|
11. Posegi v nujni medicinski pomoči |
|
  |
|
Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
 Objavljeno: 11 Dec 2009 12:18 Naslov sporočila: 11. Posegi v nujni medicinski pomoči |
|
|
 |
|
11.1. Oživljanje pri odraslih
11.1.a Kako preverimo stanje življenskih funkcij
Pristop k bolniku
Ugotoviti moramo stanje zavesti, dihanja in krvnega obtoka.
STANJE ZAVESTI
Bolnika pokličemo in ga previdno stresemo. Če se ne odziva, je nezavesten. Nato preverimo dihanje.
STANJE DIHANJA
Sprostimo dihalne poti in preverimo, če bolnik diha.
Če kljub sproščeni dihalni poti bolnik ne diha sam ali diha nezadostno, moramo začeti z umetnim dihanjem. Pri tujku ali ob sumu na tujek v zgornjih dihalih začnemo s postopki za odstranitev tujka.
Nato preverimo še stanje krvnega obtoka.
STANJE KRVNEGA OBTOKA
Tipamo velike arterije (arterija karotis, arterija femoralis).
Če ne tipamo pulzov, je potrebno začeti z zunanjo masažo srca.
11.1.b Izvedba oživljanja
Vsako oživljanje začnemo s temeljnimi postopki in nadaljujemo z dodatnimi postopki oživljanja. Če se držimo priporočene sheme, bomo ukrepali v pravilnem zaporedju in ne bomo pozabili na posamezne pomembne elemente oživljanja. Priporočena shema oživljanja:
TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA
AIRWAY - sprostitev dihalne poti
BREATHING - ugotovitev odsotnosti dihanja in pričeti z umetnim dihanjem
CIRCULATION - ugotovitev odsotnosti pulzov in pričeti z zunanjo masažo srca
DEFIBRILACIJA - zgodnja defibrilacija v primeru ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez tipnih pulzov
DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA
Defibrilacija,kardioverzija,elektrostimulacija
AIRWAY - endotrahealna intubacija ali alternativni način (laringealna maska, kombitubus)
BREATHING - izvajanje in nadzor umetnega dihanja preko endotrahealnega tubusa
CIRCULATION - vzpostavitev venske poti, ocena srčnega ritma, aplikacija zdravil
DIFERENCIALNA DIAGNOZA - ugotavljanje in zdravljenje reverzibilnih vzrokov srčnega zastoj
11.1.c Temeljni postopki oživljanja
Začnemo s prvimi 4 koraki - A, B, C, D (sprostitev dihalne poti, umetno dihanje, zunanja masaža srca in zgodnja defibrilacija).
A. SPROSTITEV DIHALNE POTI (AIRWAY)
Bolnik leži na hrbtu na trdi, ravni podlagi.
VRATNA HRBTENICA NI POšKODOVANA
Vzvrnemo bolnikovo glavo in mu dvignemo brado. Odpremo bolnikova usta. Če v njih opazimo tujke, jih odstranimo. Če ima pacient snemno zobno protezo, jo odstranimo.
SUM NA POšKODOBO VRATNE HRBTENICE
Izvedemo trojni manever - glave ne premikamo v nobeno smer, ampak jo stabiliziramo v nevtralnem položaju. Kota spodnje čeljusti primemo in dvignemo tako, da se pomakne spodnja čeljust naprej in navzgor, spodnji zobje pridejo pred zgornje. Pogledamo v bolnikova usta in če v njih opazimo tujke, jih odstranimo. Če ima bolnik snemno zobno protezo, jo odstranimo.
Ko smo sprostili dihalno pot opazujemo, če bolnik diha. Za to lahko porabimo največ 3 do 5 sekund. Sklonimo svoje uho tik nad bolnikova usta in nos ter hkrati opazujemo, če se bolnikov prsni koš premika. Če slišimo dihanje in čutimo izdihani zrak na svojem licu, ter vidimo gibanje bolnikovega prsnega koša, pomeni, da bolnik diha.
Če bolnik ne diha, moramo takoj začeti z umetnim dihanjem.
B. UMETNO DIHANJE (BREATHING)
Če smo brez pripomočkov za umetno dihanje, izvajamo umetno dihanje usta na nos ali usta na usta. Če imamo opremo, uporabimo masko z dihalnim balonom. Bolniku, ki mu dajemo umetno dihanje preko maske z dihalnim balonom, je potrebno čimprej dovajati kisik.
Najprej dvakrat počasi vpihnemo. Ko končamo vpih, počakamo na pasivni izdih pri bolniku. Ves čas opazujemo, če gre pri vpihu zrak v pljuča, če ob izdihu izhaja, in če se prsni koš pri vpihu in izdihu premika. Če bolnik ne diha, pulzi pa so dobro tipni, vpihujemo 10 do 12 krat na minuto, torej 1 vpih na 5 do 6 sekund.
Med umetnim dihanjem skušamo preprečiti regurgitacijo želodčne vsebine in vdor tega materiala v dihalno pot. Zato:
izvajamo vpih počasi (1,5 do 2 sekundi),
nenehno pritiskamo na pacientov krikoidni hrustanec (Selickov manever).
Če vpihujemo počasi, gre ob vsakem vpihu manj zraka v želodec. S pritiskom na krikoidni hrustanec pritisnemo na požiralnik in tako preprečimo vdor zraka ob vpihu v želodec ter zmanjšamo verjetnost regurgitacije želodčne vsebine. Pritisk na krikoidni hrustanec izvajamo tako dolgo, dokler ni bolnik intubiran.
Po prvih dveh vpihih moramo tudi ugotoviti, če se tipajo pulzi. Če pulzi niso tipni, začnemo z zunanjo masažo srca.
C. ZUNANJA MASAŽA SRCA (CIRCULATION)
Za ugotavljanje prisotnosti pulzov lahko porabimo največ 5 do 10 sekund. Tipamo karotidno arterijo (nikoli ne tipamo obeh hkrati!), lahko tudi femoralno arterijo. Kadar ne vemo, ali ob tipanju pulza tipamo bolnikov ali svoj pulz, hkrati z eno roko tipajmo bolnikov pulz, z drugo roko pa svojo vratno arterijo. Če bije vsak pulz po svoje pomeni, da ima bolnik tipni lastni pulz. Če bijeta oba pulza povsem enako pomeni, da z obema rokama čutimo lasten pulz, torej pri bolniku ne tipamo pulza. V tem primeru sta dve možnosti - ali nismo položili prstov na pravo mesto za tipanje pulzov ali pa je bolnik brez pulzov.
Pokleknemo ob bok bolnika. Potipamo žličko, poiščemo ksifoid in dlan položimo 2 prsta nad ksifoid na spodnjo polovico prsnice v mediano linijo. Med zunanjo masažo srca ne smemo spreminjati mesta lege rok.
Reševalec kleči ob bolniku tako, da je z ramami nad bolnikovo prsnico, roki sta iztegnjeni, peto ene roke položi na prsnico, drugo roko pa na prvo. Prsti rok so iztegnjeni, z njimi ne smemo pritiskati na prsni koš. Pri odrasli osebi vtisnemo prsnico za 4 - 5 cm. Med masažo sta komolca ves čas iztegnjena.
Zunanjo masažo srca izvajajmo skupaj z umetnim dihanjem.
Če oživlja en reševalec, je vzorec: 2 vpiha - 15 masaž.
Če oživljata dva reševalca, je vzorec: 1 vpih - 5 masaž.
Masiramo s hitrostjo 90 do 100 stisov na minuto. Če oživljata dva reševalca, morata delati usklajeno in obdržati ustrezno frekvenco masaže in dihanja, zato eden od reševalcev glasno šteje ob vsakem stisu prsnega koša.
Po 4 ciklusih oživljanja (umetno dihanje in zunanja masaža srca), prekinemo oživljanje za 3 - 5 sekund in preverimo, če so se pojavili spontani pulzi in spontano dihanje. Če se srčna akcija ni vrnila, nadaljujemo z oživljanjem in vsakih nekaj minut preverjamo pojav spontanih pulzov.
D. DEFIBRILACIJA
Čimprej moramo ugotoviti, kakšna je bolnikova srčna električna aktivnost, zato je bistveni del opreme ekipe za nujno medicinsko pomoč prenosni EKG - defibrilator. V primeru ventrikularne fibrilacije (VF) ali ventrikularne tahikardije (VT), ob kateri ni tipnih pulzov, je zdravilo izbora takojšnja defibrilacija.
Postopek pri defibrilaciji
Vključimo EKG - defibrilator.
Izberemo odvod, preko katerega spremljamo električno aktivnost srca (preko ročk za defibrilacijo ali samolepilnih elektrod).
Če ugotovimo ventrikularno fibrilacijo (VF) ali ventrikularno tahikardijo (VT) brez tipnih pulzov, začnemo s postopkom za defibrilacijo.
Bolnika umaknemo na varno mesto (če leži v vodi, na mokrih tleh…).
S prevodnim gelom namažemo defibrilacijske površine ročk za defibrilacijo ali pa namestimo nalepki (elektrodi za defibrilacijo) na prsni koš:
Eno ročko pritisnemo pod desno ključnico, drugo pa malo pod in levo od leve prsne bradavice tako, da je center ročke v srednji pazdušni črti.
Če imamo defibrilacijski nalepki, ju namestimo po anteriorno - posteriorni shemi tako, da eno elektrodo (negativna) nalepimo levo ob prsnico (5 medrebrni prostor v srednji klavikularni črti), drugo elektrodo pa nalepimo na zadnjo stran prsnega koša levo od hrbtenice, tako da leži za spredaj ležečo elektrodo.
Nastavimo energijo na 200 J (otroci 2 J / kg) in vključimo polnitev defibrilatorja ("charge", "laden").
Med tem, ko se defibrilator polni, ponovno preverimo izvid EKG (ali še obstaja indikacija za defibrilacijo - VF/VT).
Opozorimo ekipo, naj se odmakne od bolnika, in preverimo, če je še kdo v stiku z njim ali če smo sami v stiku z bolnikom.
Defibriliramo a hkratnim pritiskom na oba gumba za defibrilacijo.
Ročki za defibrilacijo po defibrilaciji zadržimo na prsnem košu in na monitorju EKG opazujemo učinek defibrilacije.
Takoj po defibrilaciji ponovno vključimo polnjenje defibrilatorja ("charge", "laden") in sicer nastavimo na 200 do 300 J (otroci 4 J / kg) .
Če je še vedno prisotna VF/VT, takoj nadaljujemo postopek za ponovno defibrilacijo in defibriliramo.
Če je tudi po drugem poskusu še vedno VF/VT, defibriliramo z 360 J (otroci
4 J / kg).
Če je bila defibrilacija uspešna, vrnemo defibrilacijski ročki na njuno mesto. V primeru neuspešne defibrilacije nadaljujemo v skladu z algoritmom za VF.
Če smo že napolnili defibrilator, pa defibrilacija ni več potrebna, ne sprožamo defibrilacije. Defibrilacijski ročki vrnemo na njuno mesto. Defibrilator se v kratkem času sam izprazni.
Če je potrebno trikrat zaporedno defibrilirati, ker defibrilacija prvič in drugič ni bila učinkovita, med posameznimi defibrilacijami ne izvajamo ABC, ampak čim prej ponovno defibriliramo. Takoj, ko smo defibrilirali, že pritisnemo na gumb za polnjenje defibrilatorja. Če je bila defibrilacija neučinkovita, bomo lahko spet takoj ponovno defibrilirali. Če je bila defibrilacija učinkovita, odmaknemo defibrilacijski ročki od bolnika in jih vrnemo na njihovo mesto.
Opombe v zvezi z uporabo defibrilatorja:
Zgodnja defibrilacija je pri bolniku, ki ima VF/VT, zdravilo izbora. Zato velja: mrtev defibrilator pomeni mrtev bolnik. Služba nujne medicinske pomoči mora organizirati tako vzdrževanje defibrilatorja in njegovih baterij, da bo ta vedno deloval brezhibno, če bo potreben.
Osebje ne sme prvič spoznati defibrilator takrat, ko ga mora uporabiti pri bolniku. Osebje mora znati uporabljati defibrilator, zato se mora seznaniti z navodili za uporabo in vzdrževanje, poznati vse funkcije defibrilatorja in občasno vaditi z njim.
Osebje mora vedeti, kje se nahaja dodatna oprema defibrilatorja - elektrode, kabli za EKG, prevodni gel, rezervne baterije, defibrilacijske elektrode (kjer defibrilirajo preko njih), EKG papir. |
|
| Nazaj na vrh |
|
Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
Objavljeno: 11 Dec 2009 12:35 Naslov sporočila: |
|
|
|
|
11.1.d Dodatni postopki oživljanja
Ko smo izvedli temeljne postopke oživljanja, nadaljujemo z dodatnimi postopki oživljanja, ki so sestavljeni iz naslednjih korakov:
A. AIRWAY - endotrahealna intubacija ali alternativni način zagotavljanja proste dihalne poti (laringealna maska, kombitubus)
Izvajamo pritisk na krikoidni hrustanec, dokler ni bolnik intubiran
Izvedemo endotrahealno intubacijo.
B. BREATHING - preverimo uspešnost umetne ventilacije
Če nam ni uspelo intubirati, nadaljujemo z umetnim dihanjem (usta na usta, z žepno masko, z masko in dihalnim balonom ali drugimi pripomočki, ki omogočajo umetno dihanje).
Preverimo učinkovitost umetnega dihanja - premikanje prsnega koša, avskultacija pljuč obojestransko v srednji aksilarni črti, avskultacija epigastrija.
Preverimo lego endotrahealnega tubusa z avskultacijo pljuč in epigastrija.
C. CIRCULATION - vzpostavitev venske poti, spremljanje srčnega ritma,
uporaba zdravil
Vzpostavimo vensko pot in nastavimo infuzijo (fiziološka raztopina, Ringerjev laktat, ne pa glukoze !)
Spremljamo izvid EKG na monitorju in ukrepamo v skladu z njim.
Spremljamo vrednosti pulzne oksimetrije.
Spremljamo tipne pulze in merimo krvni pritisk.
Apliciramo zdravila vensko ali preko endotrahealnega tubusa (lahko že takoj po intubaciji).
Uporabimo zunanjo elektrostimulacijo srca, če je potrebno.
D. DIFERENCIALNA DIAGNOZA - ugotavljanje in zdravljenje reverzibilnih
vzrokov srčnega zastoja
Skušamo ugotoviti vzrok srčnega zastoja in oceniti ali gre za stanje, ki je reverzibilno.
Analiziramo srčni ritem in skušamo ugotoviti kaj je povzročilo tak ritem.
Če ugotovimo vzrok srčnega zastoja, lahko uporabimo specifično zdravljenje.
11.1.e Zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo pri oživljanju
Kisik
Na dihalni balon priključimo pretok 15 l/minuto. Dihalni balon naj ima priključeno še vrečko - rezervoar za kisik, kar omogoča doseganje 100 % kisika v zraku, ki ga vpihnemo v bolnika.
Če priključimo bolnika na prenosni respirator, uporabljamo 100 % kisik.
Epinefrin (adrenalin)
1 ampula: 1 mg / 1 ml
Odmerek za odraslo osebo
Odmerek je 1 mg vensko in ga razredčimo z 10 ml fiziološke raztopine.
Odmerek je 2 - 2,5 mg v 10 ml fiziološke raztopine, če apliciramo v endotrahealni tubus.
Odmerke ponavljamo na 3 - 5 minut.
Odmerek za otroke
Prvi odmerek je 0,01 mg/ kg telesne teže (n. pr.otrok, ki tehta 6 kg dobi 0,06 mg epinefrina), vsi naslednji odmerki so 0,1 mg / kg telesne teže vensko.
Odmerek je 0,1 mg/kg telesne teže v 2 ml fiziološke raztopine, če apliciramo v endotrahealni tubus.
Odmerke ponavljamo na 3 - 5 minut.
Priprava raztopine epinefrina 0,01 mg / kg TT
1 ampulo epinefrina (1 ml, 1 mg) potegnemo v 10 ml brizgo in dodamo fiziološko raztopino, da dobimo 10 ml raztopine. 1 ml te raztopine vsebuje 0,1 mg epinefrina.
Odstranimo 9 ml te raztopine in v brizgo potegnemo še 9 ml fiziološke raztopine.
1 ml te raztopine vsebuje 0,01 mg epinefrina.
Priprava raztopine epinefrina 0,1 mg / kg TT
1 ampulo epinefrina (1 ml, 1 mg) potegnemo v 10 ml brizgo in dodamo fiziološko raztopino, da dobimo 10 ml raztopine.
1 ml te raztopine vsebuje 0,1 mg epinefrina.
Atropin
1 ampula = 0, 5 mg / 1 ml ali 1 ampula = 1 mg / 1 ml
Odmerek za odraslo osebo
0,5 do 1 mg vensko do skupnega odmerka doze 2 - 3 mg (0,03 mg/kg telesne teže). S tem dosežemo največji možni vagolitični učinek in višji odmerki niso smiselni.
V endotrahealni tubus apliciramo 1,0 do 2,0 mg v 10 ml fiziološke raztopine.
Odmerek za otroke
Začetni odmerek je 0,02 mg/kg telesne teže, ponavljamo ga na 5 minut.
Največji skupni odmerek za otroka je 1 mg in za adolescenta 2 mg.
Lidokain (xylocain)
1 ampula: 5 ml 2 % vsebuje 100 mg ali 1 ampula: 2 ml 2 % vsebuje 40 mg
Odmerek za odraslo osebo
1 do 1,5 mg na kg telesne teže, kar znese za 70 kg težko osebo od 70 - 100 mg (približno 1 ampula 2 % 5 ml) vensko. Naslednji odmerek je 0,5 mg/kg telesne teže. Odmerke apliciramo na 10 minut. Maksimalna skupna doza je 3 mg na kg telesne teže.
Endotrahealno apliciramo 2 - 2, 5 krat večji odmerek in mu dodamo fiziološko raztopino do skupnega volumna 10 ml.
Odmerek za otroke
Odmerek je enak odmerku za odrasle.
Natrijev bikarbonat
Natrijev bikarbonat dajemo pri dalj časa trajajočih oživljanjih, torej ne takoj na začetku.
Odmerek: 1 mEq/kg telesne teže vensko. Naslednji odmerki so 0,5 mEq/ kg telesne teže na vsakih 10 minut.
Natrijevega bikarbonata NE SMEMO aplicirati endotrahealno in NE SMEMO mešati z drugimi zdravili!
11.1.f Aplikacija zdravil pri oživljanju
Zdravila pri oživljanju apliciramo vensko ali preko endotrahealnega tubusa, redkeje intraosalno. Ostali načini aplikacije zdravil (subkutano, intramuskularno) niso primerni, ker zdravilo ne bo prispelo v krvni obtok in ne bo učinkovalo. Ob ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka bo tako aplicirano zdravilo vstopilo v obtok in povzročalo neželene učinke.
Uporabljamo priporočene odmerke zdravil v priporočenih časovnih razmakih. Ko vbrizgamo vensko odmerek zdravila, naj mu takoj sledi še bolus 20 - 30 ml fiziološke raztopine in dvig okončine, s čemer pospešimo vstop zdravila v centralni krvni obtok in omogočimo njegovo učinkovanje.
Zdravila apliciramo v endotrahealni tubus, če ne uspemo vzpostaviti venske poti. V tubus dajemo 2 do 2,5 krat večje odmerke zdravil, kot bi jih dali vensko. Odmerek dodamo v fiziološko raztopino, tako da dosežemo skupni volumen 10 ml raztopine za odrasle in 2 ml raztopine za otroke. To raztopino v bolusu vbrizgamo v tubus. Takoj nato priključimo na tubus dihalni balon in 4 do 5 krat močno vpihnemo zrak v tubus. S tem potisnemo raztopino globje v bronhialni sistem.
Zdravila, ki jih lahko apliciramo v endotrahealni tubus:
epinefrin (adrenalin), lidokain, atropin, nalokson.
Zdravila, ki jih ne smemo aplicirati v endotrahealni tubus:
natrijev bikarbonat, kalcijeve soli.
11.1.g Algoritmi ukrepanja
Bolnik, ki je nezavesten, ne diha in nima tipnih pulzov, ima najverjetneje eno od naslednjih stanj: ventrikularno fibrilacijo (VF), ventrikularno tahikardijo (VT) brez tipnih pulzov, asistolijo ali električno aktivnost srca brez utripa.
ALGORITEM UKREPANJA OB VENTRIKULARNI FIBRILACIJI (VF), VENTRIKULARNI TAHIKARDIJI BREZ TIPNIH PULZOV (VT)
ABC in 100 % kisik, dokler ne pripravimo defibrilatorja.
Hitra EKG diagnoza.
Takoj defibrilacija 3 X (če prva in druga nista uspešni).
Prva defibrilacija z 200 J - počakamo le toliko, da vidimo uspeh. Če je še vedno VF/VT, takoj druga defibrilacija z 200 - 300 J - spet preverimo učinek. Če je še vedno VF/VT,
defibriliramo tretjič s 360 J.
Če po defibrilaciji nastopi asistolija, se ravnamo po algoritmu za asistolijo.
Če po defibrilaciji nastopi električna aktivnost brez utripa, se ravnamo po algoritmu za električno aktivnost srca brez utripa.
Če po defibrilaciji nastopi redni ritem s tipnimi pulzi, ocenimo življenjske funkcije, vzdržujemo dihalno pot, dihanje in cirkulacijo, ter nadaljujemo z zdravljenjem.
Če je še vedno prisotna VF/VT:
nadaljujemo z ABC,
intubacija,
spremljanje EKG,
venska pot,
adrenalin 1 mg vensko ali 2,5 mg intratrahealno. Odmerek ponavljamo na 3 - 5 minut,
defibrilcija s 360 J,
lidokain 1 - 1,5 mg / kg telesne teže vensko; naslednji odmerek apliciramo na 10 minut,
defibrilacija 360 J,
adrenalin 1 mg vensko ali 2, 5 mg intratrahealno,
defibrilacija 360 J,
lidokain 0, 5 mg / kg telesne teže na 10 minut,
nadaljujemo po vzorcu defibrilacija - zdravilo - defibrilacija dokler ne prekinemo VF/VT .
Defibriliramo 30 - 60 sekund po aplikaciji zdravila.
Če je defibrilacija uspela še pred aplikacijo xylocaina, damo bolniku po uspešni defibrilaciji preventivno xylocain v odmerku 1 - 1,5 mg/kg telesne teže i. v.
Defibrilacija pri otrocih:
o prvi odmerek je 2 J/kg telesne teže,
o vsak naslednji odmerek je 4 J / kg telesne teže.
ALGORITEM UKREPANJA OB ASISTOLIJI
ABC, 100 % kisik.
Hitra diagnoza EKG.
Preveri asistolijo z različnim položajem ročnih elektrod na prsnem košu!
Intubacija.
EKG spremljanje.
razmisli o indikaciji za zunanjo elektrostimulacijo srca.
Venska pot.
Adrenalin 1 mg vensko ali 2,5 mg intratrahealno. Odmerek ponavljamo na 3 - 5 minut.
Atropin 1 mg vensko ali 2,5 mg intratrahealno. Ponavljamo do skupnega odmerka 3 mg.
Natrijev bikarbonat - 1 mEq/kg telesne teže vensko pri dolgotrajnem oživljanju. Naslednji odmerki so 0,5 mEq/ kg telesne teže na vsakih 10 minut.
Razmisliti o prekinitvi oživljanja.
Opozorilo!
Pri asistoliji ne defibriliramo!
ALGORITEM UKREPANJA OB ELEKTRIČNI AKTIVNOSTI SRCA BREZ TIPNIH PULZOV - (PEA - PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY)
ABC, 100 % kisik.
Hitra diagnoza EKG.
Stalno preverjanje tipnih pulzov.
Intubacija.
EKG spremljanje.
Venska pot.
Skušamo ugotoviti vzrok za odsotnost tipnih pulzov in vzročno zdraviti.
Adrenalin 1 mg vensko ali 2,5 mg intratrahealno. Odmerek ponavljamo na 3 - 5 minut.
Atropin 1 mg vensko ali 2,5 mg intratrahealno - če gre za bradikardijo. Ponavljamo do skupnega odmerka 3 mg.
Natrijev bikarbonat - 1 mEq/kg telesne teže vensko pri dolgotrajnem oživljanju ali pa takoj, če ima pacient hiperkaliemijo. Naslednji odmerki so 0,5 mEq/ kg telesne teže na vsakih 10 minut.
Možni vzroki za nastanek električne aktivnosti srca brez tipnih pulzov:
Hipovolemija! Ukrep: HITRO NADOMEšČANJE TEKOČIN.
Hipoksija! Ukrep: DOBRA VENTILACIJA.
Tenzijski pnevmotoraks! Ukrep: PUNKCIJA PLEVRALNEGA PROSTORA.
Hipotermija! Ukrep: OGREVANJE.
Zastrupitev z b - blokatorji, tricikličnimi antidepresivi, digitalisom, kalcijevimi antagonisti.
Tamponada srca.
Masivna pljučna embolija.
Hiperkaliemija.
Acidoza.
Obsežni akutni miokardni infarkt z razvitim kardiogenim šokom .
Električna aktivnost brez tipnih pulzov vključuje:
elektromehansko disociacijo,
lažno elektromehansko disociacijo (kontrakcije miokarda so, vendar so prešibke),
idioventrikularne ritme,
ventrikularne ubežne ritme,
bradiasistolične ritme,
idioventrikularne ritme po defibrilaciji.
11.1.h Med oživljanjem in po njem
VEDNO ZNOVA PREVERJAJ:
življenjske funkcije bolnika (tipni pulzi, krvni pritisk, dviganje prsnega koša ob ventilaciji, avskultacija pljuč na lateralnih straneh prsnega koša, barva kože, zenici),
dovajanje kisika (pretok kisika, delovanje respiratorja, lego tubusa, ves kisikov sistem do bolnika),
delovanje venske poti (iztaknitev kanala, hitrost infuzije),
izpis EKG - aritmija ali napaka pri snemanju EKG? (nalepljenost elektrodnih nalepk na kožo, priključenost kablov na elektrode, izbira ustreznega odvoda, iztaknjen kabel),
pulzna oksimetrija (napačen izvid - zastrupitev z CO - požari!, umazani prsti, lakirani nohti, premikanje, podhlajenost, hipotenzija, šok, priključenost senzorja).
OPOMBE
Pri prenosnem EKG (3 odvodi) ne ocenjujemo višine spojnice ST (sum na ishemijo ali infarkt), ker so pogoste lažne spremembe.
Fina fibrilacija, katere amplituda je manjša od 1 mm, se zdravi kot asistolija.
Kadar pritisnemo ročni elektrodi na prsni koš in dobimo asistolijo, moramo resničnost asistolije preveriti tako, da premaknemo elektrodi pravokotno na prejšnji položaj. Če se pojavi asistolija takrat, ko ima pacient že nalepljene elektrode, preverimo izvid EKG še v drugih odvodih.
11.1.i Prekinitev oživljanja
Če pri bolniku ne uspemo vzpostaviti tipnih pulzov po tem, ko smo izvedli temeljne in dodatne postopke oživljanja, začnemo razmišljati o prekinitvi oživljanja. Pri odločanju o prekinitvi oživljanja zdravnik upošteva zdravstveno stanje bolnika pred srčnim zastojem, vzrok za srčni zastoj, čas, ki je potekel od srčnega zastoja do začetka oživljanja, potek oživljanja in učinek oživljanja. Bolniki, ki so pripeljani v bolnišnico brez vzpostavljene lastne cirkulacije, imajo zanemarljivo majhno možnost preživetja.
Pri podhladitvah in utopitvah v hladni vodi je verjetnost preživetja večja, zato se pri teh osebah pogosto odločamo za dolgotrajno oživljanje in tudi prevoz v bolnišnico, čeprav na terenu ne uspemo vzpostaviti dihanja in krvnega obtoka. Oživljamo do dosežene normalne telesne temperature.
11.1.j Zapleti med oživljanjem
Neprehodnost dihalne poti
Če ob vpihu zrak ne gre v bolnikova pljuča (ob vpihu čutimo upor, bolnikov prsni koš se ne dviguje) pomeni, da dihalna pot ni prosta. Vzrok za to je lahko neustrezni položaj glave ali zapora (n. pr. tujek) v dihalih.
UKREPANJE
Bolniku ponovno vzvrnemo glavo in dvignemo brado. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice izvedemo trojni manever z držanjem glave v nevtralnem položaju.
Odpremo bolnikova usta in pogledamo, če je v njih vidna tuja vsebina. Če ni tujka, ponovno vpihnemo. Če je sedaj vpih uspešen, pomeni, da pred tem bolnikova glava ni bila v pravilnem položaju. Ob nadaljevanju umetnega dihanja ves čas pazimo na pravilni položaj bolnikove glave.
Če je v ustih tuja vsebina, jo moramo odstraniti. Če gre za obilo tekočega materiala (izbruhane mase, kri), obrnemo bolnika v osi na bok (pozor pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice!), mu očistimo ustno votlino s prstom ovitim v gazo in ga ponovno namestimo vznak ter nadaljujemo z umetnim dihanjem. Tekoč material v ustih lahko odstranjujemo tudi z aspiratorjem. Trdne tujke odstranimo s prsti ali Magillovo prijemalko, pri tem pa pazimo, da tujkov ne potisnemo globlje v dihala.
Če je bolnikova glava v pravilnem položaju, v ustih ni videti tujka, ob vpihu pa zrak ne gre v dihala, je najbrž tujek v zgornjih dihalih.
Če smo brez ustrezne opreme, poskušamo odstraniti tujek s Heimlichovim postopkom.
Bolnik leži vznak tako, da je obraz obrnjen navzgor. Reševalec poklekne nad bolnika tako, da z nogami objame bolnikova stegna. Peto dlani ene roke položi reševalec na zgornji del trebuha med popkom in precej pod vrhom ksifoida. Drugo roko položi na prvo. Reševalec izvede s tako postavljenimi rokami sunek v smeri navzgor proti vratu. Pri tem ne sme usmerjati sunka v desno ali levo. Če je sunek uspešen, se izloči tujek iz dihal. Če sunek ni uspešen, ga ponovimo skupno petkrat, enega za drugim. Nato pogledamo v bolnikova usta. Če najdemo tujek, ga odstranimo. Ponovno dvakrat vpihnemo. Če gre zrak brez ovir v pljuča, nadaljujemo z umetnim dihanjem. Če zrak še vedno ne gre v pljuča, ponovimo Heimlichov postopek.
Če imamo pri roki opremo za oživljanje, lahko odstranimo tujke, ki niso vidni ob pregledu ustne votline, so pa nad vhodom v grlo, s pomočjo laringoskopa in Magillove prijemalke.
Vsi bolniki, pri katerih smo izvedli Heimlichov postopek, morajo biti po uspešni odstranitvi tujka obvezno prepeljani v bolnišnico na opazovanje (možnost poškodbe notranjih organov pri izvedbi Heimlichovega postopka).
OPREMA, KI SE UPORABLJA PRI OŽIVLJANJU
Za strokovno izvedbo oživljanja potrebujemo opremo. Oprema naj bo pripravljena tako, da jo lahko kadarkoli odnesemo do bolnika, ki potrebuje oživljanje. Razporejena mora biti smiselno in pakirana tako, da jo je najlažje odnesti na mesto dogodka - kovček za oživljanje, prenosni EKG - defibrilator, prenosni aspirator. Seznam vsebine kovčka za oživljanje in dodatne opreme za EKG defibrilator in aspirator je naveden v poglavju o opremi. |
|
| Nazaj na vrh |
|
Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
Objavljeno: 11 Dec 2009 12:42 Naslov sporočila: |
|
|
|
|
11.2. Uporaba ustno - žrelnega tubusa
Ta pripomoček vzdržuje prosto dihalno pot tako, da odriva jezik od zadnje stene žrela. Uporabljamo ga pri neintubiranih in globoko nezavestnih osebah. Če bi ga uporabili pri osebah, ki niso globoko nezavestne, bi s tem pripomočkom lahko sprožili bruhanje ali laringospazem. Pomembna je pravilna vstavitev ustno - žrelnega tubusa, ker napačna lahko povzroči zaporo dihalne poti (lahko potisne jezik v hipofarinks).
Vstavitev ustno - žrelnega tubusa (tubus):
bolnik leži na hrbtu,
najprej očistimo ustno votlino in dostopni del žrela,
izberemo tubus ustrezne velikosti (prava velikost tubusa je tista, kjer sega tubus od bolnikovega ustnega kota do ušesne mečice na isti strani). Ne smemo vstaviti tubusa, ki ni ustrezne velikosti ali kjer nismo prej preverili njegove ustrezne velikosti!
vstavimo tubus v usta tako, da je njegov vrh usmerjen proti trdemu nebu,
s tubusom drsimo vse globlje v usta in pri tem pazimo, da ne potiskamo jezika proti žrelu,
nato obrnemo tubus za 180 stopinj tako, da vrh gleda v smeri žrela,
preverimo, če je ob vstavljenem tubusu dihalna pot prosta,
če dihalna pot po vstavitvi tubusa ni prosta, tubus takoj odstranimo in postopek ponovimo,
če po vstavitvi tubusa bolnika sili na bruhanje, moramo tubus takoj odstraniti
11.3. Umetno dihanje z masko in dihalnim balonom
Masko in dihalni balon uporabljamo za izvajanje umetnega dihanja pri osebah, ki ne dihajo in za dodatno nadihavanje kot pomoč pri dihanju osebam, ki same ne zmorejo doseči zadostnega dihanja (n. pr. pri odpovedovanju dihanja, pri zastrupitvah). Z uporabo maske in dihalnega balona se izognemo tudi možnosti infekta, ki obstaja pri umetnem dihanju usta na usta.
Maske so različnih velikosti. Razdelimo jih lahko na maske za odrasle, otroke in dojenčke.
Na dihalnem balonu je priključek za kisik. Ko na dihalni balon priključimo kisik, nastavimo njegov pretok na 15 l / minuto. Če ima dihalni balon dodatni rezervoar kisika, bo ob takem dotoku kisika bolnik ob vsakem vpihu prejel 100 % kisik, če rezervoarja nima, pa bo bolnik ob vpihu prejel 50 % kisik.
Pri uporabi maske in dihalnega balona moramo paziti, da imamo glavo bolnika v pravilnem položaju, in da se maska dobro prilagaja obrazu. Če tega ne upoštevamo, bo umetno dihanje nezadostno.
UPORABA MASKE IN DIHALNEGA BALONA
Bolniku odpremo dihalno pot tako, da mu vzvrnemo glavo in dvignemo brado (pri nepoškodovani vratni hrbtenici) oziroma.
Odpremo dihalno pot bolnika, tako da izvedemo trojni manever, glava pa je ves čas v nevtralnem položaju (pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice).
Pogledamo v bolnikova usta, če so v njih tujki.
Odstranimo tujke s prsti, tekočino lahko odstranimo z aspiratorjem ali pa jo odstranimo z gazo.
Če je potrebno, vstavimo ustno žrelni tubus ustrezne velikosti.
Izberemo primerno velikost maske z dihalnim balonom.
Na dihalni balon priključimo kisik in nastavimo pretok na 15 l / minuto.
Položimo masko na bolnikov obraz tako, da z njo pokrijemo usta in nos, s palcem in kazalcem oblikujemo črko C okoli cevi, ki povezuje masko z dihalnim balonom, sredinec, prstanec in mezinec pa položimo pod bolnikovo brado in jo pritisnemo k maski
Masko pritisnemo na obraz, tako da dobro tesni, pri tem pazimo, da z masko ne pritiskamo na zrkli.
Z drugo roko stisnemo balon in s tem vpihnemo zrak v bolnikova pljuča.
Po vpihu pustimo balon, da se sam ponovno napolni z zrakom, ob tem bolnik sam izdihne zrak iz pljuč.
Pri odraslih stiskamo balon na 5 sekund, pri otrocih in dojenčkih pa na 3 sekunde.
Skozi masko, ki je prozorna, opazujemo barvo bolnikovih ustnic in morebitno bruhanje.
Med umetnim dihanjem stalno vzdržujemo pravilen položaj bolnikove glave in opazujemo gibanje prsnega koša.
Ob vpihu bi morala odrasla oseba dobiti vsaj 500 ml zraka.
Kadar je vpihovanje težavno zaradi spremembe položaja bolnikove glave ali kadar zrak ob vpihovanju uhaja med masko in obrazom, naj en reševalec drži z obema rokama glavo v pravilnem položaju in masko, drugi pa stiska dihalni balon
11.4. Dovajanje kisika
Za pravilno dovajanje kisika bolniku moramo skrbeti za brezhibno delovanje vsakega posameznega elementa celotnega kisikovega sistema, ki ga sestavljajo:
kisikova jeklenka z manometrom, ki kaže tlak kisika v jeklenki,
reducirni ventil, ki ustrezno zniža tlak izhajajočega kisika,
merilec pretoka kisika, ki kaže, koliko litrov kisika izteče v minuti,
cev, po kateri teče kisik do kisikovega katetra, kisikove maske ali dihalnega balona.
Pri nujni medicinski pomoči ni potrebno kisika vlažiti, ker je uporaba kisika v predbolnišničnem okolju kratkotrajna.
Kisikov sistem bo deloval, če bomo redno skrbeli za njegovo vzdrževanje (zamenjava izpraznjenih jeklenk, nadzor vseh sestavnih delov sistema) in pravilno rokovali z njim.
Pred dovajanjem kisika moramo bolnika seznaniti s posegom.
Pri nujni medicinski pomoči uporabljamo za dovajanje kisika bolnikom, ki sami dihajo, najpogosteje dve vrsti mask: Venturi (venti) masko in Ohio masko, redkeje pa nosni kateter in navadno kisikovo masko.
Venturi maska
S to masko je mogoče natančneje uravnavati koncentracijo kisika, ki jo vdihuje pacient. Za dosego različnih koncentracij moramo izbrati ustrezni nastavek, na katerem piše, kakšno koncentracijo kisika omogoča in kakšen pretok kisika v litrih na minuto je potreben za dosego take koncentracije. Nastavki so označeni po barvah. Nekatere maske imajo en nastavek, na katerem lahko izbiramo med več različnimi koncentracijami kisika in nato dovajamo kisik v pretoku, ki ga zahteva izbrana koncentracija.
Pomembno je torej, da izberemo koncentracijo kisika, ki jo bolnik potrebuje, in da izberemo pretok kisika, ki je potreben za zagotovitev take koncentracije.
S to masko dosegamo koncentracije kisika med 24 % do 60 % .
Najprej odpremo kisikov sistem, izberemo ustrezen nastavek ali nastavitev koncentracije kisika, ki jo bolnik potrebuje, nato naravnamo pretok kisika, ki je potreben za to koncentracijo. Nato bolniku nadenemo masko, tako da se dobro prilega njegovemu obrazu.
Ohio maska
S to masko dosegamo visoke koncentracije kisika - med 80 in 100 %, če zagotovimo pretok kisika med 12 - 15 litrov na minuto. Maska ima še plastično vrečko - rezervoar kisika, kamor priteka kisik po cevi.
Najprej odpremo kisikov sistem, naravnamo pretok na 12 - 15 litrov na minuto, napolnimo vrečko s kisikom (s prstom prekrijemo cev, ki povezuje masko z vrečko za kratek čas, da se vrečka napolni) in nato nadenemo masko bolniku na obraz, tako da se mu dobro prilega. Pretok kisika mora biti tak, da prepreči, da bi bolnik ob maksimalnem vdihu povsem izpraznil vrečko.
To masko uporabljamo pri vseh bolnikih, katerih stanje zahteva visoke koncentracije vdihanega kisika.
Navadna maska
To masko manj uporabljamo v nujni medicinski pomoči. Z njo dosegamo 40 % do 60 % koncentracije kisika. Pri tej maski moramo uporabljati pretok kisika vsaj od 6 do 8 litrov na minuto. Če bi uporabili manjše pretoke, bi se koncentracija kisika v maski zmanjšala, ker bi izdihani CO2 preprečeval višanje koncentracije kisika v maski. V tem primeru bi bolnika lahko še bolj dušilo, kot če bi dihal zrak brez maske.
Nosni kateter
Primernejši je za dovajanje kisika pri bolnikih, ki potrebujejo kronično dodatno oksigenacijo. Največja koncentracija kisika, ki jo lahko dosežemo z nosnim katetrom, je okoli 40 %. Za to vrednost je potreben pretok 6 litrov kisika na minuto.
Opozorilo!
Kadar se odločamo za dovajanje kisika, mora zdravnik predpisati koncentracijo kisika, ki naj jo bolnik prejema, ne pa pretok kisika v litrih. Videli smo, da lahko enaki pretoki kisika pri nosnem katetru, navadni maski, Venturi maski in Ohio maski dosežejo zelo različne koncentracije kisika, ki jih bolnik vdihava.
11.5. Vzpostavitev venske poti in nastavitev infuzije
Potrebna oprema:
vsaj dve venski kanili ustrezne velikosti,
Esmarhova podveza,
alkoholni tampončki ali druga sredstva za razkuževanje kože (set za čiščenje kože),
infuzijski sistem,
plastenka, vrečka ali steklenica z infuzijsko tekočino,
folija za pričvrstitev venske kanile, samolepilni trak.
Izvedba:
bolnika seznanimo s posegom, ki ga nameravamo opraviti,
preverimo, kaj je v infuzijski steklenici, in rok uporabnosti infuzijske tekočine,
infuzijski sistem vbodemo v infuzijsko steklenico, pri tem pazimo na sterilnost stikov med sistemom in steklenico,
spustimo infuzijsko tekočino, da do polovice napolni rezervoarček infuzijskega sistema, in da odnese vse zračne mehurčke iz cevi distalno od rezervoarja,
ustavimo iztekanje infuzijske tekočine in obesimo steklenico na stojalo, pazimo na sterilnost končnega dela infuzijskega sistema;
izberemo podkožno veno, ki jo bomo vbodli,
postavimo Esmarhovo podvezo nad mestom, kjer bomo vbodli,
očistimo mesto vboda,
uvedemo vensko kanilo tako kot injekcijsko iglo v veno,
ko je v kanili kri, pomeni, da je igla v veni,
spustimo Esmarhovo podvezo,
previdno začnemo izvlačiti kovinski del kanile in uvajati v veno plastični del kanile,
spojimo infuzijski sistem s kanilo in naravnamo pretok infuzijske tekočine,
dobro pričvrstimo kanilo in končni del infuzijskega sistema na okončino s samolepilno folijo in samolepilnim trakom, da kanila ne bo izpadla med oskrbo, premikanjem ali prelaganjem bolnika,
ob nemirnem bolniku lahko predel vstavljene kanile tudi povijemo s povojem in okončino imobiliziramo z opornico,
stalno nadzorujemo mesto vstopa kanile v žilo in hitrost iztekanja infuzijske tekočine;
zdravila, ki jih želimo aplicirati vensko, lahko vbrizgamo v infuzijsko steklenico (takrat to označimo na steklenici!) ali pa v nastavek, ki ga ima venska kanila.
Kadar potrebujemo vensko pot za aplikacijo zdravil, zadostuje venska kanila z manjšim premerom. Kadar želimo bolniku čim prej infundirati večji volumen tekočine, uporabimo vensko kanilo velikega premera, lahko mu nastavimo dve ali tri infuzije, lahko pa tudi infundiramo infuzijsko tekočino pod povečanim pritiskom.
11.6. Vzpostavitev intraosalne poti
Če nam ne uspe vzpostaviti venske poti, lahko pri otrocih, mlajših od 6 let, vzpostavimo intraosalno pot, preko katere lahko apliciramo zdravila in dovajamo infuzijske tekočine.
Mesto vboda je predel tuberositas tibiae. Kožo na mestu, kjer bomo vbodli, očistimo. Za vbod izberemo posebno oblikovano iglo, ki jo uporabljajo za punkcijo kostnega mozga. Ko smo prodrli v predel kostnega mozga, izvlečemo mandren in na iglo priključimo infuzijski sistem. Vstavljeno iglo pričvrstimo, da ne izpade. S primernimi pripomočki vzpostavimo intraosalno pot tudi pri odraslem.
11.7. Endotrahealna intubacija
Endotrahealna intubacija omogoči zanesljivo prosto dihalno pot, zmanjša nevarnost aspiracije, omogoča aspiracijo tujega materiala iz traheje, omogoča ustrezno ventilacijo z visokim odstotkom kisika in je pot, preko katere lahko apliciramo nekatera pomembna zdravila. Zato je potrebno intubacijo, kadar so za to indikacije, čim prej izvesti.
Indikacije za intubacijo:
pri oživljanju zaradi srčnega zastoja,
pri zavestnem bolniku, ki ne more vzdrževati zadostne spontane ventilacije,
pri bolniku, ki ne more sam vzdrževati proste dihalne poti (globoka nezavest, arefleksija),
pri bolniku, pri katerem ni mogoče doseči zadostnega umetnega dihanja z drugimi pripomočki.
Potrebna oprema:
laringoskop na baterije z lopatkami različnih velikosti,
baterijski vložki za laringoskop in rezervni baterijski vložki,
rezervna žarnica za laringoskop,
endotrahealni tubusi različnih velikosti,
vodilo za endotrahealne tubuse,
medzobni tampon s trakom za pričvrstitev vstavljenega tubusa,
10 ml brizga, s katero napihnemo mešiček tubusa,
Magillova prijemalka, velika in mala.
Izvedba endotrahealne intubacije pri nezavestnem
Med oživljanjem lahko prekinemo umetno dihanje za največ 30 sekund za izvedbo intubacije (optimalni čas prekinitve je 15 sekund). Če v tem času nismo uspeli intubirati, prekinemo z intubacijo in nadaljujemo z umetnim dihanjem. Po nekaj minutah poskusimo ponovno intubirati. Predno pričnemo z intubacijo, moramo bolnika dobro preventilirati s 100 % kisikom.
Najprej preverimo opremo za intubacijo (ali je pri roki aspirator z aspiracijskim katetrom, ali se mešiček na tubusu napihne, ali je luč laringoskopa dovolj močna, ali sta na voljo vodilo za tubus in medzobni tampon za pričvrstitev tubusa).
Bolnik leži na hrbtu, postavimo se za njegovo glavo.
Izberemo ustrezno velikost tubusa, ki ga bomo uporabili (za ženske običajno št 7,0 do 8,0, za moške 8,0 do 8,5) . Kadar ni časa izbirati velikosti, je za odraslo osebo običajno primerna velikost 7,5.
Bolnikovo glavo namestimo tako, da se vzpostavi os med očmi reševalca in grlom bolnika. Glavo vzvrnemo nazaj in jo po potrebi rahlo dvignemo (lahko jo podložimo). Pri bolniku s sumom na poškodbo vratne hrbtenice moramo obdržati glavo v nevtralnem položaju.
Odpremo bolnikova usta, z levico primemo laringoskop in vstavimo lopatko laringoskopa na desno stran ust, nato drsimo z lopatko v globino proti korenu jezika tako, da odrivamo jezik, hkrati pa tudi proti sredini ust.
Pri ukrivljenih lopatkah potisnemo vrh lopatke v valekulo - prostor med bazo jezika in epiglotisom, pri ravnih lopatkah pa potisnemo vrh lopatke na epiglotis.
Nato previdno dvignemo ročaj laringoskopa navzgor in naprej ter si prikažemo vhod v grlo. Pri tem pazimo, da ne naslanjamo lopatke na zgornje zobe ali ustnico, ker jih lahko poškodujemo. Če ne vidimo grla, naj pomočnik potisne krikoidni hrustanec navzdol (Selickov manever) in tako olajša prikaz vhoda v grlo. S tem manevrom se tudi zmanjša možnost zatekanja želodčne vsebine iz požiralnika v žrelo in grlo (aspiracija).
Ko smo si prikazali vhod v grlo, z desnico primemo tubus in ga vstavimo pod nadzorom očesa med obe glasilki v sapnik. Pomagamo si lahko z vodilom. Tubus potisnemo toliko, da izgine tubusov mešiček za glasilkami.
Tubus potisnemo v sapnik tako, da je pri odraslem oznaka na tubusu na nivoju sprednjih zob med 19 in 23 cm (to je razdalja med distalnim delom tubusa in zobmi). Ko smo vstavili tubus, odstranimo laringoskop.
Takoj nato priključimo na tubus dihalni balon in večkrat vpihnemo 100 % kisik. Med tem pomočnik z zrakom iz brizge napihne mešiček tubusa, ki zatesni prostor med steno tubusa in steno sapnika. Ob vpihovanju preverjamo lego tubusa tako, da opazujemo dvigovanje prsnega koša in avskultiramo dihanje nad prsnim košem obojestransko v srednji pazdušni liniji, apikalno, bazalno in v epigastriju.
Če se prsni koš ob vpihu ne dviga, če brbota v želodcu, in če nad pljuči ni slišnega dihanja, pomeni, da leži tubus v požiralniku in ga je potrebno takoj odstraniti. Bolnika nato nekaj časa ventiliramo s 100 % kisikom preko maske in nato ponovno poskusimo z intubacijo.
Če je desna stran pljuč dobro predihana, leva pa ne, pomeni, da smo tubus potisnili pregloboko in leži v desnem glavnem bronhu. V tem primeru izpraznimo mešiček na tubusu, tubus previdno malo izvlečemo in ponovno poslušamo obe pljučni krili. Ko sta obe dobro predihani, napolnimo mešiček z zrakom, vstavimo bolniku medzobni tampon ter ga s trakovi pričvrstimo ob tubus in okoli bolnikove glave.
Med oskrbo moramo pogosto nadzorovati lego tubusa in učinkovitost umetne ventilacije. še posebej je to pomembno pri premeščanju ali obračanju bolnika. Bolnika lahko ventiliramo preko tubusa z dihalnim balonom ali pa na tubus priključimo ventilator. Frekvenca dihanja je med 12 do 15 vpihov na minuto.
11.8. Uporaba zunanjega srčnega spodbujevalnika
V predbolnišničnem okolju uporabljamo za srčno spodbujanje kožni srčni spodbujevalnik. Srce stimuliramo z dvema na kožo postavljenima elektrodama.
Indikacije za uporabo zunanjega srčnega spodbujevalnika so:
bradikardije, pri katerih je pacient hemodinamsko prizadet (sistolični pritisk je pod 80 mm Hg, psihične spremembe, stenokardija, pljučni edem) - AV blok III. stopnje, simptomatski AV blok II. stopnje, simptomatski sindrom bolezni sinusnega vozla, z zdravili povzročena bradikardija (digitalis, beta blokatorji, blokatorji kalcijevih kanalov, prokainamid), okvara stalnega srčnega spodbujevalca, idioventrikularne bradikardije, simptomatska atrijska fibrilacija s počasnim odgovorom ventriklov, trdovratna bradikardija med oživljanjem pri hipovolemčnem šoku, bradiaritmija z malignim ventrikularnim ubežnim ritmom,
bradikardija z malignimi ubežnimi ritmi, ki se ne odzove na zdravila,
spodbujanje za prevzem ritma pri trdovratni tahikardiji - supraventrikularni ali ventrikularni (indicirani samo v posebnih primerih, ko zdravila ali kardiokonverzija niso uspešni),
srčni zastoj z bradikardijo ali asistolijo (spodbujanje se v teh primerih ne priporoča kot rutinski postopek; če ga že uporabimo, moramo s spodbujanjem začeti takoj po zastoju srca).
Zadržki za uporabo kožnega srčnega spodbujevalnika so:
huda podhladitev - tu je bradikardija fiziološka,
srčni zastoj z bradiasistolijo, ki traja več kot 20 minut, kjer ti bolniki le redkokdaj preživijo,
bradikardijo pri otrocih najpogosteje povzroči hipoksija ali hipoventilacija, zato je potrebno poskrbeti za ustrezno ventilacijo in bradikardija izzveni. Pri otrocih je zunanji srčni spodbujevalnik redko potreben (primarne bradikardije zaradi prirojenih okvar ali po srčnih operacijah).
Izvedba:
če je bolnik pri zavesti, mu pojasnimo poseg,
sprednjo elektrodo prilepimo na levo stran prsnega koša ob prsnici na mesto, kjer tipamo srčno pulzacijo,
zadnjo elektrodo prilepimo na hrbet tako, da leži nasproti sprednje elektrode levo od prsne hrbtenice, pod levo lopatico.
če je koža na teh mestih močno poraščena, jo je potrebno pred namestitvijo elektrod obriti, če je mokra pa obrisati.
vključimo napravo,
nastavimo želeno frekvenco spodbujanja (n. pr. na 80 impulzov na minuto),
nastavimo želeno vrednost toka v mA:,
če je bolnik v bradiasistoličnem srčnem zastoju, izberemo najvišjo vrednost toka in jo počasi zmanjšujemo do vrednosti, ki še doseže odgovor srca,
če je bolnik v simptomatski bradikardiji, ne pa v srčnem zastoju, začnemo spodbujati z nizkimi vrednostmi in jih višamo, dokler ne dosežemo odgovora srca,
odgovor srca se kaže na EKG s širokimi QRS kompleksi in širokim valom T ter klinično, s pojavom tipnih pulzov, ki jih tipamo na desni vratni arteriji ali desni stegenski arteriji (na levi strani je pulze težko ocenjevati, ker moti vsakokratna kontrakcija skeletnega mišičja),
spodbujanje vzdržujemo na približno 10 % višji vrednosti, kot je bila sprva potrebna za dosego odgovora srca,
če bolnika spodbujanje boli, mu lahko apliciramo benzodiazepin kot sedativ ali morfij kot analgetik,
če ne dosežemo odgovora srca, je vzrok lahko v neustreznem položaju obeh elektrod, nepriključenosti elektrod na napravo, odmika elektrode od kože, neustrezni nastavitvi spodbujanja in lastnostih bolnika (pljučni emfizem, perikardni izliv, tamponada srca).
11.9. Izzvano (forsirano) bruhanje
S to metodo lahko hitro odstranimo večjo količino zaužitega strupa iz želodca. Bolnik mora biti pri zavesti in mora imeti ohranjen požiralni refleks ter refleks kašlja.
Za izzvano (forsirano) bruhanje se ne odločamo:
pri motnjah zavesti in požiralnega refleksa,
pri zaužitju korozivnih snovi (kisline, lugi),
pri nosečnosti,
pri zastrupitvah, kjer v kratkem pričakujemo motnje zavesti,
pri hemoragični diatezi, pri hipertenzivni krizi, pri razvitem srčnem ali dihalnem popuščanju,
pri zastrupitvah s strupi, ki povzročajo konvulzije.
Potrebni pribor:
loparček za pregled ustne votline,
mlačna voda,
vedro,
aktivno oglje,
odvajalo.
Bolniku razložimo postopek.
Damo mu piti večje količine mlačne vode.
Z draženjem žrela (sam bolnik ali zdravnik) skušamo izzvati bruhanje in ponavljamo pitje vode in bruhanje.
Vzorec prvega izbruhanega materiala shranimo za toksikološko analizo.
Če smo ocenili, da je izzvano (forsirano) bruhanje zadoščalo za odstranitev strupa, damo bolniku na koncu še aktivno oglje, v odmerku 1 g/kg telesne teže, in salinično odvajalo natrijev sulfat, v odmerku 0,5 g/kg telesne teže, ki ga raztopimo v vodi.
Če izzvano (forsirano) bruhanje ni zadoščalo za odstranitev strupa, nadaljujemo z izpiranjem želodca. V tem primeru damo bolniku aktivno oglje in odvajalo na koncu izpiranja.
11.10. Izpiranje želodca
S to metodo odstranjujemo strup iz želodca in tako preprečimo njegovo absorbcijo.
Indikacije:
pri zaužitju toksične količine strupa,
pri strupih, ki se hitro resorbirajo,
pri zaužitju letalne doze strupa,
pri nezavestnem bolniku, pri katerem smo izključili druge vzroke nezavesti,
kadar je vrsta in količina strupa neznana, prav tako pa tudi čas zastrupitve,
pri zastrupitvah z antiemetiki,
če izzivanje bruhanja ni uspelo,
Za izpiranje želodca se ne odločamo:
pri zaužitju jedkovin (kislin ali lugov) - nevarnost perforacije stene prebavil,
pri zaužitju hlapnih naftnih derivatov (n. pr. bencin), kjer je nevarnost njihove aspiracije večja od sistemske toksičnosti,
pri konvulzijah,
pri zastrupitvah z detergenti, kjer pričakujemo obilo penjenja,
pri bolnikih z varicami požiralnika ali anevrizmo torakalne aorte,
pri bolnikih, ki krvavijo iz zgornjih prebavil,
pri bolnikih z zastojem srca, dihalno stisko, v pljučnem edemu, z nevarnimi aritmijami, pri šokiranih.
Preden se odločimo za izpiranje želodca, ocenimo, kakšno korist bo bolnik imel od tega in kakšno škodo mu lahko povzroči poseg.
Potrebni pribor:
plastični predpasniki za zaščito pacienta in osebja,
zaščitne rokavice,
cev za izpiranje (sonda), ki naj bo prozorna,
lijak,
mlačna voda,
loparčki ali nekaj skupaj povezanih loparčkov,
vedro,
posoda za natakanje vode,
staničevina ali papirnate brisače,
stetoskop,
vžigalice,
aktivno oglje,
odvajalo - natrijev sulfat.
Izvedba pri zavestnem bolniku
Bolniku razložimo, kako poteka poseg.
Bolnik med posegom običajno sedi, lahko pa tudi leži na levem boku ali trebuhu.
Na sondi ocenimo, do kje jo bomo uvedli.
Sondo navlažimo, da bo lažje drsela skozi prebavno cev.
Sondo uvedemo skozi usta ter naročimo bolniku, naj požira in diha skozi nos. Pri tem naj ima bolnik glavo nagnjeno naprej. V primeru upora pri uvajanju sonde ne smemo uporabljati sile.
Če bolnik slabo sodeluje, mu med uvajanjem sonde s prstom pritisnemo na lice v predel med zobe in tako preprečimo, da bi stiskal zobe in grizel sondo. Med zobe mu lahko tudi vstavimo več skupaj povezanih lesenih loparčkov.
Ko uvedemo sondo v želodec, moramo preveriti njeno lego, kar lahko storimo na več načinov:
Pred cevjo držimo prižgano vžigalico in naročimo bolniku, naj globoko diha ali kašlja. Če je sonda v želodcu, ogenj ne bi smel plapolati ali ugasniti.
Na cev nataknemo brizgo in aspiriramo. Če izteka iz sonde v brizgo želodčna vsebina, je sonda v želodcu.
Brizgo napolnimo z zrakom in jo hitro izpraznimo v sondo. Pri tem avskultiramo epigastrij. Če zabrbota nad epigastrijem, je sonda v želodcu.
Ob navedenih poskusih avskultiramo pljuča obojestransko in ugotovimo njihovo predihanost.
Ko smo se prepričali, da je sonda v želodcu, začenjamo z izpiranjem, tako da nalivamo v sondo preko lijaka manjše količine mlačne vode (200 do 300 ml) in želodčno vsebino po principu natege odlivamo v vedro. S tem preprečimo, da bi večji volumen vode potisnil strup iz želodca v dvanajstnik in naprej po prebavilih.
Prvi izpirek shranimo za toksikološko analizo.
Izpiramo, dokler ni izpirek bister. Potem lahko izpiramo z večjimi količinamo vode - 600 ml in pri tem masiramo predel epigastrija. S tem naj bi odstranili strup, ki se je zadrževal med gubami sluznice želodca.
Če gre za brezbarvne strupe in tiste, ki so zelo strupeni, izpiramo ne glede na bistrost izpirka tudi s 50 litri vode in več.
Ob koncu izpiranja damo pacientu še aktivno oglje v odmerku 1 g/kg telesne teže in salinično odvajalo natrijev sulfat v odmerku 0,5 g/kg telesne teže.
Predno izvlečemo sondo, jo stisnemo ali naredimo na njej koleno, da ob izvleku pacient ne bi aspiriral iztekajoče vsebine iz sonde.
Če je oseba nezavestna, jo je potrebno najprej intubirati ter tako zaščititi dihalno pot in preprečiti aspiracijo. Ostali del postopka je enak, kot pri izpiranju zavestne osebe. Med posegom oseba seveda leži.
11.11. Repozicija parafimoze
Za repozicijo parafimoze potrebujemo:
raztopino za čiščenje,
tampone,
lidokain gel.
Izvedba:
pacientu razložimo poseg,
očistimo glans in prepucij,
oboje namažemo z lidokain gelom,
s palcem in kazalcem potisnemo glans nazaj skozi obroč prepucija, ki ga držimo s palcem in kazalcem druge roke,
prepucij reponiramo preko glansa
11.12. Kateterizacija mehurja
Za kateterizacijo mehurja potrebujemo:
sterilne rokavice,
sterilno raztopino za čiščenje,
sterilne tampone,
sterilno kompreso,
sterilni pean,
sterilno pinceto,
sterilni urinski kateter,
sterilni lidokain gel,
brizgo 10 ml,
ampulo z vodo za injeciranje 10 ml,
vrečko ali zamašek za urinski kateter,
ledvičko.
Izvedba:
bolniku razložimo poseg,
navlečemo sterilne rokavice in s kompreso obdamo spolovilo,
z levo roko primemo spolovilo in prikažemo vhod v sečnico (pri ženski razmaknemo sramni ustnici, pri moškem potegnemo prepucij navzdol),
z vlažnimi tamponi očistimo zunanji meatus in njegovo okolico,
v sečnico vbrizgamo lidokain gel in z njim tudi namažemo kateter,
z eno roko držimo penis potegnjen navzgor oziroma držimo razmaknjeni sramni ustnici, z drugo roko pa previdno uvajamo kateter,
ko pri uvajanju katetra pri moškem začutimo odpor (kateter je prišel do prostate), pomaknemo penis v vodoravni položaj in tako olajšamo vstop katetra v mehur,
ko vstopi kateter v mehur, priteče urin,
kateter še potisnemo v mehur, tako da je del katetra z balončkom zanesljivo v mehurju in ne v sečnici,
z ustrezno količino vode napolnimo balonček katetra in tako preprečimo izpad katetra iz mehurja,
na konec katetra lahko priključimo urinsko vrečko ali pa ga zamašimo z zamaškom,
naenkrat ne sme izteči iz mehurja več kot 300 do 500 ml urina, ker lahko pride do krvavitve,
počasi izpuščamo urin vsako uro do izpraznitve,
bolnika ali svojce seznanimo z ravnanjem s katetrom.
Za kateterizacijo običajno uporabljamo katetre velikosti Ch 16 ali Ch 18.
11.13. Punkcija mehurja
Kadar ob akutni retenci urina ne uspemo izvesti kateterizacije mehurja, lahko izvedemo punkcijo mehurja. Pred punkcijo se moramo prepričati, če gre res za poln mehur in ne za druge strukture v trebuhu (n. pr. noseča maternica).
Za punkcijo mehurja potrebujemo:
sterilne rokavice,
sterilno raztopino za čiščenje kože,
sterilne tampone,
sterilno kompreso,
sterilno pinceto,
punkcijsko iglo,
brizgo 20 ml.
Izvedba:
bolniku razložimo poseg,
očistimo kožo nad simfizo oziroma spodnjega dela trebušne stene,
s punkcijsko iglo zabodemo v smeri pravokotno na trebušno steno,
aspiriramo 300 ml urina, nato izvlečemo iglo in mesto vboda sterilno pokrijemo.
11.14. Punkcija pnevmotoraksa
Indikacija za punkcijo je pnevmotoraks z vse hujšo dihalno stisko (najpogosteje ventilni pnevmotoraks).
Za punkcijo potrebujemo:
sterilne rokavice,
sterilno raztopino za čiščenje kože,
sterilne tampone,
punkcijsko iglo.
Izvedba:
bolniku razložimo poseg,
očistimo mesto, kjer bomo vbodli,
iglo vbodemo v 2. medrebrnem prostoru v medioklavikularni liniji tik nad zgornjim robom 3. rebra,
ko zaslišimo piskanje zraka, smo z iglo prišli v prostor, kjer se kopiči zrak,
na iglo navežemo prst kirurške rokavice, ki smo ga na vrhu preluknjali.
11.15. Ukrepi ob tujku v zgornjih dihalih
Pri pristopu k bolniku, ki ima tujek v dihalih, moramo upoštevati 3 stvari:
stopnjo zapore zgornjih dihal, ki je lahko delna ali popolna ,
položaj bolnika, ki lahko stoji, sedi ali leži,
starost bolnika.
Pri delni zapori dihal gre nekaj zraka še mimo ovire v dihalih, zato bolnik:
še diha, vendar težko,
še kašlja, hrope ali piska,
včasih še s težavo kaj pove.
Pri popolni zapori dihal zrak ne more mimo ovire v dihalih, zato bolnik:
ne diha,
ne kašlja, ne hrope in ne piska,
ne more govoriti.
Bolnike z delno zaporo dihal zaradi tujka spodbujamo, da močno kašljajo in tako sami skušajo odstraniti tujek. Pri njih ne izvajamo Heimlichovega postopka, razen, če se stopnja zapore dihal ne poveča in se jim stanje hitro slabša.
POPOLNA ZAPORA DIHAL
Pri bolniku s popolno zaporo dihal moramo čim prej odstraniti tujek, sicer bo v kratkem umrl zaradi zadušitve.
Če smo brez ustrezne opreme, poskušamo odstraniti tujek s Heimlichovim postopkom.
Bolniku najprej pogledamo v usta. Če vidimo tujek, ga poskusimo odstraniti. Pri odstranjevanju globlje ležečih tujkov pazimo, da jih ne potisnemo še globlje v dihala. Če tujka ne vidimo, izvedemo Heimlichov postopek.
HEIMLICHOV POSTOPEK PRI OSEBI, KI STOJI ALI SEDI
bolniku razložimo poseg,
reševalec se postavi za bolnikov hrbet,
z rokama ga objame okoli trebuha,
reševalec položi svojo pest bolniku v predel med popkom in prsnico (žlička) in z drugo roko prime svojo pest,
reševalec 5 krat z vso silo sunkovito potegne pest v smeri k sebi in navzgor,
če je sunek uspešen, se izloči tujek iz dihal,
reševalec pregleda bolnikova usta in če najde tujek, ga odstrani,
če sunek ni uspešen, ga je treba ponoviti skupno petkrat, enega za drugim.
HEIMLICHOV POSTOPEK PRI OSEBI, KI LEŽI
bolnik leži na hrbtu,
reševalec poklekne preko bolnika tako, da z nogami objame bolnikova stegna,
peto dlani ene roke položi reševalec na zgornji del trebuha bolnika med popkom in precej pod vrhom ksifoida,
drugo roko položi na prvo,
reševalec izvede s tako položenimi rokami sunek v smeri navzgor proti vratu, pri tem ne sme usmerjati sunka v desno ali levo,
če je sunek uspešen, se izloči tujek iz dihal,
če sunek ni uspešen, ga je treba ponoviti skupno petkrat, enega za drugim,
po izvedenih sunkih je potrebno pregledati bolnikova usta in odstraniti tujek, če se pokaže,
če po odstranitvi tujka bolnik ne diha, sprostimo dihalno pot in dvakrat vpihnemo,
če gre zrak brez ovir v pljuča, nadaljujemo z umetnim dihanjem, če zrak še vedno ne gre v pljuča, ponovimo Heimlichov postopek,
če bolnik začne sam zadostno dihati in je nezavesten, da položimo v položaj za nezavestne.
HEIMLICHOV POSTOPEK PRI NOSEČNICAH IN ZELO DEBELIH OSEBAH
Ves postopek je enak, le da pest položimo na spodnjo polovico prsnice (na isto mesto kot pri masaži srca) in ne med popek in žličko.
UKREPANJE PRI ZAPORI DIHAL ZARADI TUJKA PRI DOJENČKU
Če dojenček še diha, joka in kašlja, mu pustite, da kašlja in ob tem izkašlja tujek.
Če dojenček ne more več dihati, ne hrope, ne joka in ne kašlja, je potrebno čim prej odstraniti tujek iz dihal, saj je dihalna pot povsem zaprta.
Poglejte v dojenčkova usta. Če se tujek vidi, ga odstranite s prsti. Pri tem pazite, da ne potisnete tujka še globlje v dihala.
Če tujka ne vidite ali pa vam ga ne uspe odstraniti, položite dojenčka na trebuh na svojo roko tako, da bo glavica z obrazom navzdol in nižje od telesa.
5 krat ga s svojo dlanjo močno udarite po hrbtu v predel med lopaticama.
Poglejte v dojenčkova usta, če se vidi tujek. Če ga vidite, ga odstranite.
Če tujka ne vidite ali pa vam ga ne uspe odstraniti, obrnite dojenčka na hrbet in hitro sunkovito pritisnite 5 krat z dvema prstoma na sredino prsnice v predel med obema prsnima bradavicama.
Poglejte v dojenčkova usta, če se vidi tujek. Če ga vidite, ga odstranite.
Če po odstranitvi tujka dojenček ne diha, sprostimo dihalno pot in dvakrat vpihnemo.
Če gre zrak brez ovir v pljuča, nadaljujemo z umetnim dihanjem, če zrak še vedno ne gre v pljuča, ponovimo opisani postopek.
Če začne dojenček sam zadostno dihati in je nezavesten, da položimo v položaj za nezavestne.
Vsi bolniki, pri katerih smo izvedli Heimlichov postopek, morajo biti po uspešni odstranitvi tujka prepeljani v bolnišnico na opazovanje (možnost poškodbe notranjih organov pri izvedbi Heimlichovega postopka).
Če imamo pri roki opremo za oživljanje, lahko odstranimo tujke, ki niso vidni ob pregledu ustne votline, so pa nad vhodom v grlo, s pomočjo laringoskopa in Magillove prijemalke.
11.16. Konikotomija
Kadar ni mogoče vzpostaviti proste dihalne poti na noben drug način, se odločimo za konikotomijo.
Za konikotomijo potrebujemo:
skalpel ali drugo rezilo ali več debelih injekcijskih igel,
cevko,
po možnosti tanek tubus.
Izvedba:
ker bolnik ne diha, ni časa za priprave, čiščenje kože in iskanje instrumentov,
bolnik leži na hrbtu,
glavo vzvrnemo nazaj,
s tipanjem najdemo tiroidni in krikoidni hrustanec in mehki del med njima - membrano krikotiroideo,
z rezilom prerežemo kožo navpično nad membrano,
pod maščevjem poiščemo membrano in jo prečno prerežemo,
vstavimo cevko v dihalno pot in jo pričvrstimo, da ne izpade.
Če ni ustrezne opreme, lahko v membrano krikotiroideo zabodemo več injekcijskih igel širšega premera in bolnik diha skozi njih.
11.17. Podveza popkovnice
Ko popkovnica preneha utripati, jo je potrebno podvezati.
Za podvezo popkovnice potrebujemo:
sterilne rokavice,
sponke za stisnjenje popkovnice ali dva trakova,
sterilne škarje,
sterilni pean.
Izvedba:
popkovnico čvrsto stisnemo s sponkami ali podvežemo s trakovi. Najprej na dolžini 15 cm od popka in nato 3 cm distalno od tega mesta;
ko smo popkovnico podvezali na obeh mestih, jo prerežemo med mestoma podveze s sterilnimi škarjami,
prerezano mesto na popkovnici sterilno pokrijemo in povijemo
11.18. Credejev prijem
Indikacija za ta poseg je krvavitev v tretji porodni dobi, ko se posteljica še ni porodila. V tem primeru poskusimo najprej z obema rokama masirati maternico preko trebušne stene. Če se posteljica še vedno ne porodi, poskusimo iztisniti posteljico iz maternice s Credejevim prijemom. Pred posegom je potrebno izprazniti sečni mehur.
Izvedba:
bolnico seznanimo s posegom,
maternico primemo preko trebušne stene, tako da je palec na sprednji steni, ostali prsti pa na zadnji steni, maternico stisnemo in krepko porinemo proti medeničnemu obroču.
11.19. Postopek pri umrlem
Za izvedbo pregleda umrlega potrebujemo:
zaščitne rokavice,
set za odvzem telesnih tekočin, ki vsebuje skalpel, kirurško pinceto, 2 brizgi po 20 ml, punkcijske igle in vrečko z dokumentacijo in epruvetami za vzorce tekočin,
kronološka tanatološka tabela za pomoč pri ocenjevanju časa nastopa smrti.
Izvedba:
najprej ugotovimo identiteto umrle osebe,
zberemo vse dostopne podatke v zvezi s smrtjo osebe in okoliščin smrti od svojcev ali očividcev in pregledamo zdravstveno dokumentacijo, ki je na voljo,
ogledamo si mesto dogodka,
v primerih nasilne smrti ali suma, da je smrt v zvezi s kaznivim dejanjem, obvestimo o tem policijo,
ocenimo, ali obstaja indikacija za obdukcijo,
odvzamemo telesne tekočine za analizo, če dobimo od pristojnih organov pisno odredbo za ta poseg,
v zdravstveno dokumentacijo zabeležimo vse pomembne podatke v zvezi z ogledom, datum in čas ogleda, čas nastopa smrti, vzrok smrti in ob poškodbah mehanizem smrti,
natančno opišemo vse poškodbe ali spremembe na truplu,
izpolnimo predpisano dokumentacijo |
|
| Nazaj na vrh |
|
|
Ne, ne moreš dodajati novih tem v tem forumu
Ne, ne moreš odgovarjati na teme v tem forumu
Ne, ne moreš urejati svojih prispevkov v tem forumu
Ne, ne moreš brisati svojih prispevkov v tem forumu
Ne ne moreš glasovati v anketi v tem forumu
|
| Stran 1 od 1 |
Časovni pas GMT + 1 ura, srednjeevropski - zimski čas
|
|
Seznam članov
Prijava
Skupine uporabnikov
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
