Seznam članov	Prijava	>>  Kronična vnetna črevesna bolezen - KVČB in ostale bolezni prebavnega trakta pomoč in svetovanje obolelim
	Skupine uporabnikov	Registriraj se
	Tvoj profil
	Zasebna sporočila

MALIGNA OBOLENJA PREBAVIL

Kronična vnetna črevesna bolezen - KVČB in ostale bolezni prebavnega trakta Seznam forumov -> Ostale bolezni želodca in prebavil

Poglej prejšnjo temo :: Poglej naslednjo temo

Katka Administrator foruma Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05 Prispevkov: 997 Kraj: Jesenice				Objavljeno: 21 Feb 2009 16:37    Naslov sporočila: MALIGNA OBOLENJA PREBAVIL     MALIGNA OBOLENJA PREBAVIL Doktrinarna priporočila RAK ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE 1.0 UVOD Vzroki za nastanek raka širokega črevesa in danke (ŠČD) niso znani. Številne epidemiološke in eksperimentalne študije kažejo, da je rak ŠČD posledica kombinacije prirojenih in pridobljenih genetskih in epigenetskih sprememb. Danes vemo, da ima številčno pomembna skupina bolnikov z rakom ŠČD (po nekaterih izračunih kar 50% obolelih) avtosomno dominantno dedno bolezen, ki močno zviša tveganje za nastanek raka ŠČD. V tej skupini je rak posledica mutacije enega gena, ki se deduje dominatno z visoko penetranco. Genetske raziskave članov družin, v katerih se rak ŠČD pojavlja pogosteje, so pokazale značilne spremembe v vseh treh vrstah genov -onkogenov, tumor supresorskih genov in mutator genov. Incidenca raka ŠČD kaže velike zemljepisne razlike, ki so zelo podobne onim pri raku dojk, kar govori v prid skupnih dejavnikov tveganja v okolju. Le ti so najbrž vzročno povezani s hrano. Zbolevnost za rakom širokega črevesa narašča, zbolevnost za rakom danke pa upada. Rak ŠČD je tako na drugem mestu najpogostejših rakov v deželah blagostanja. Tudi v Sloveniji incidenca narašča. V zadnjih letih je rak ŠČD z 12% vseh rakov na drugem mestu po pogostnosti, pri moških za rakom pljuč in pri ženskah za rakom dojke. V Registru raka za Slovenijo je bilo v letu 1990 ugotovljenih 718 novih bolnikov, 368 moških in 350 žensk. Rak ŠČD je bolezen starejših in starih ljudi. Zbolevnost narašča s starostjo bolnikov in doseže vrh pri 60. letih. Prognoza bolezni je slaba, ker je večina tumorjev že v kasnem stadiju, ko jih ugotovimo. Povprečno 5-letno preživetje reseciranih bolnikov je 50%, v Sloveniji pa le 36%. 2.0 PRESEJANJE Je smiselno, ker je enostavno in lahko odkrije zgodnjo obliko raka. Po 40 letu 1 krat letno hematest blata in digitalni rektalni pregled. 3.0 PREVENTIVNI PREGLEDI Preventivni pregledi so nujni pri skupinah z visokim tveganjem za nastanek raka ŠČD. 3.1 Familiarna adenomatozna polipoza kolona (FAP) Prva kolonoskopija se opravi pri otrocih staršev s familiarno adenomatozno polipozo v starosti 15 let, nato vsako leto do 40. leta starosti. Največje adenome odstranimo (elektroreseciramo) in pošljemo na histološki pregled. V primeru displazije III. stopnje je potrebna operacija. 3.2 Bolniki z adenomi Sem sodijo bolniki, pri katerih smo endoskopsko odkrili enega ali več adenomov. Zaradi možnosti prehoda adenoma v karcinom jih moramo redno kontrolirati. Glede na velikost, obliko, histološko vrsto in stopnjo displazije adenoma(-ov ) razdelimo te bolnike v dve skupini 3.2.1 Skupina z majhnim tveganjem - polipi s premerom manj kot 2 cm - pedunkularna oblika - tubularni adenomi - nizka stopnja displazij Adenom(-e) med endoskopskim pregledom odstranimo. Prvo kontrolno kolonoskopijo naredimo nato po 6-12 mesecih. Če ne odkrijemo novih adenomov, naredimo nasledjo kolonoskopijo čez 4 do 5 let. 3.2.2 Skupina z visokim tveganjem - polipi s premerom več kot 2 cm - sesilni - vilozni adenomi - visoka stopnja displazije Adenom(-e) med endoskopskim pregledom odstranimo. Prvo kontrolno kolonoskopijo naredimo po 6 do 12 mesecih. Če ne odkrijemo novih adenomov, naredimo naslednjo kolonoskopijo čez 2 do 3 leta. Če pri drugi kontrolni kolonoskopiji ne odkrijemo novih adenomov, lahko podvojimo čas kontrole (v prvi skupini na 8-10 let, v drugi na 4-6 let). Po 75. letu starosti naredimo le kontrolno kolonoskopijo po polipektomiji. Če je izvid normalen, bolnikov ne kontroliramo več. 3.3 Kronične vnetne bolezni črevesa (Crohnov kolitis, ulcerozni kolitis in pankolitis) Prvo kolonoskopijo naredimo 8 do 10 let po začetku bolezni, nato jo ponovimo vsaki dve leti. Pri endoskopski preiskavi je potrebno narediti številne biopsije makroskopsko spremenjene (ulkus, stenoza, polip) in nespremenjene sluznice. Kolonoskopijo napravimo v remisiji bolezni. Po 20 letih bolezni naredimo kolonoskopijo vsako leto. Endoskopski pregledi so pogostejši, če je prisotna displazija sluznice. Ukrepi, ki so odvisni od histološkega izvida - ni znakov displazije - REDNA kontrola - displazija je vprašljiva - ZGODNJA kontrola (po 3 do 6 mesecih) - blaga displazija v vzorcu iz makroskopsko normalne sluznice - ZGODNJA kontrola (po 3 do 6 mesecih). V primeru, da je histološki izvid enak, je potrebno kirurško zdravljenje - blaga displazija v vzorcu iz makroskopsko spremenjene sluznice - potrebno je kirurško zdravljenje - huda displazija - potrebno je kirurško zdravljenje. 3.4 Bolniki po operaciji raka širokega črevesa in danke Prvo kolonoskopijo naredimo 6 do 12 mesecev po operaciji. Če je široko črevo brez adenomov, naredimo naslednjo kolonoskopijo čez 2 do 3 leta. Če je endoskopski pregled normalen, lahko čas do naslednje kontrole podvojimo (4 do 6 let). Če pri kontrolni kolonoskopiji odkrijemo adenom, ga odstanimo. Bolnika nato sledimo kot pri adenomih. Ob klinični sliki, ki je sumljiva za recidiv raka širokega črevesa ali danke, naredimo kolonoskopijo takoj. 3.5 Potomci staršev z rakom širokega črevesa in danke V primeru, da je imel eden od staršev raka širokega črevesa - hematest enkrat letno po 35. letu - fleksibilna sigmoidoskopija enkrat letno po 35. letu V primeru pozitivnega hematesta ali najdbi polipa naredimo še kolonoskopijo. Če sta imela raka širokega črevesa ali danke oba starša sledimo potomce kot pri 3.1.6. 3.6 Cancer family sindrom (HNPCC) Prvo kolonoskopijo naredimo v starosti 25 let ali vsaj pet let pred starostjo najmlajšega bolnika s karcinomom v družini, nato ponavljamo kolonoskopije vsaki dve do tri leta. V primeru, da najdemo pri kolonoskopiji adenom, ponavljamo endoskopski pregled širokega črevesa vsako leto. Če je bil bolnik operiran zaradi raka širokega črevesa ali danke, naredimo prvo kontrolno kolonoskopijo šest mesecev po operaciji, nato pa vsako leto. 4.0 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE 4.1 Obvezne preiskave Totalna kolonoskopija z biopsijami Patohistološki pregled biopsij in opredelitev bolezni. 4.2 Fakultativne preiskave Endoskopski ultrazvok širokega črevesa Preiskave za oceno splošne operabilnosti in preiskave za oceno tumorske operabilnosti (resektabilnosti), ki morajo biti narejene pred operacijo (glej 5.1). 5.0 ZDRAVLJENJE Vedno operativno, če ni splošnih kontraindikacij. Le pri jasnih in nedvoumnih kliničnih znakih splošne in/ali tumorske inoperabilnosti operativno zdravljenje ni indicirano. Cilj je kurativna operacija, to je radikalna resekcija, pri kateri odstranimo vse tumorsko tkivo (R0 resekcija). 5.1 Kirurško zdravljenje 5.1.1 Predoperativne preiskave S predoperativni preiskavami zamejimo bolezen in ugotovimo splošno in tumorsko operabilnost (resektabilnost): - totalna kolonoskopija z makroskopskim opisom - histološko potrjena diagnoza - osnovne laboratorijske preiskave (hemogram, elektroliti, biokemične preiskave) - tumorski označevalec CEA - UZ trebuha in če je izvedljiv še endoskopski UZ - RTG pljuč in srca - EKG - preiskave pljučne funkcije (spirometrija). 5.1.2 Operacije Vrsta operacije je odvisna od lokalizacije tumorja v črevesu in od TNM stadija. Radikalna operacija je edini način zdravljenja, ki nudi bolniku možnost ozdravitve. Omejene resekcije so indicirane samo v primerih paliacije, kadar je bolnikovo splošno stanje tako slabo, da ne dovoljuje radikalnega posega. 5.1.2.1 Kurativne (radikalne) operacije Cilj operativnega zdravljenja je odstranitev prizadetega dela črevesa z zadostnim varnostnim robom proksimalno in distalno od tumorja ter pripadajočega drenažnega področja z vsemi bezgavkami. Operativna metoda izbire je standardna radikalna resekcija ali raširjena radikalna resekcija. Standardna radikalna resekcija predstavlja monoblok resekcijo ustreznega dela črevesa z zadostnim varnostnim robom z vsem pripadajočim mezenterijem in bezgavkami ter prekinitvijo pripadajočih arterij na odcepiščih in drenažnih ven v isti višini. Razširjena radikalna resekcija zajema praviloma še obe sosednji drenažni področji. Desna hemikolektomija je operativni poseg za raka cekuma, ascendentnega kolona in hepatične fleksure. Leva hemikolektomija je operativni poseg za raka lienalne fleksure, descendentnega kolona in proksimalnega dela sigme. Resekcija sigme je operativni poseg za raka sigme. Stadardne radikalne operacije pri raku danke: pri raku zgornje tretjine - sprednja (anteriorna) resekcija pri raku srednje tretjine - nizka sprednja resekcija ali ekscizija (amputacija) danke pri raku spodnje tretjine - ekscizija (amputacija) danke. Obseg in lego tumorjev danke stadija II in III, pri katerih pride v poštev pooperativno obsevanje, označi kirurg s kovinskimi sponkami. 5.1.2.2 Paliativni kirurški posegi so indicirani pri hudih zožitvah črevesne svetline in predstavljajo premostitvene operacije ter kolostomije. 5.1.3 Endoskopski posegi Endoskopsko lasersko zdravljenje je učinkovit in varen način zdravljenja lokalno napredovalega raka danke. Indikacije za uporabo Nd-YAG laserja so krvavitve in stenoza. 5.1.4 Pooperativno zdravljenje Pooperativno zdravljenje je prve dni po operaciji na oddelku za intenzivno nego. Operiranec potrebuje nadzor vitalnih funkcij, parenteralno nadomeščanje tekočin, elektrolitov in kalorično kritje dnevnih potreb, antitrombotično zaščito, dobro analgezijo, respiratorno in lokomotorno fizioterapijo. Po operativnih posegih na širokem črevesu in danki pričnemo s peroralnim hranjenjem praviloma med 3. in 6. dnevom po operaciji. 5.2 Sistemsko zdravljenje Doktrinarno je obvezno dodatno pooperativno (adjuvantno) sistemsko zdravljenje pri raku ŠČD stadija III. 5.2.1 Pooperativno (adjuvantno) sistemsko zdravljenje Sistemsko zdravljenje s kombinacijo citostatika 5-FU in imunomodulatorja Levamisola je v kontroliranih in randomiziranih študijah statistično signifikantno izboljšalo prognozo bolnikov z rakom ŠČD stadija III. Zato je doktrinarno zdravljenje raka ŠČD stadija III (Dukes C ) dodatna 6 mesečna kemoimunoterapija s kombinacijo 5 FU in Levamisola. Druge kombinacije citostatikov in imunomodulatorjev lahko potekajo le v okviru prospektivnih nadzorovanih in randomiziranih kliničnih raziskav. 5.2.2. Imunoterapija Imunoterapija z nespecifičnim imunskim stimulatorjem Levamisolom v kombinaciji s kemoterapijo je doktrinarni način zdravljenja raka ŠČD. Uporaba vseh drugih zdravil, ki delujejo na imunski sistem, je dovoljena le v okviru prospektivnih nadzorovanih in randomiziranih kliničnih raziskav. 5.3 Radioterapija Radioterapija ima pomembno mesto v lokalnem zdravljenju raka danke, tako predoperativnem, pooperativnem kot tudi v paliativnem. Prospektivne nadzorovane in radomizirane študije pooperativnega obsevanja so dokazale pomembno znižanje lokalnih recidivov pri raku danke stadija II in III. Pooperativno obsevanje v kombinaciji s sistemsko imunokemoterapijo pa je pomembno izboljšalo prognozo bolnikov z rakom danke stadija III. 5.3.1 Predoperativna (neoadjuvantna) radioterapija. Doktrinarnega predoperativnega zdravljenja raka ŠČD ni. Pri raku danke, ki je lokalno neresektabilen, priporočamo predoperativno obsevanje za znižanje tumorskega stadija in dosego resektabilnosti. Učinek obsevanja ocenjujemo z endoskopsko UZ preiskavo. 5.3.2 Pooperativna (adjuvantna) radioterapija. Doktrinarno zdravimo raka danke stadija II in III z dodatnim pooperativnim obsevanjem, ki mu v stadiju III dodamo še kemoimunoterapijo v sestavi 5-FU in Levamisola. Zdravljenje z drugimi kombinacijami citostatikov in imunomodulatorjev lahko poteka le v okviru prospektivnih nadzorovanih in randomiziranih kliničnih raziskav. 6.0 TNM KLASIFIKACIJA T - primarni tumor Tx primarnega tumorja ne moremo oceniti T0 za tumor ni znakov Tis tumor je neinvaziven T1 tumor vrašča v submukozo T2 tumor vrašča v muskularis proprijo T3 tumor vrašča v perikoličino/perirektalno maščevje T4 tumor vrašča v okolne organe N - regionalne bezgavke Nx zasevkov ne moremo oceniti N0 v bezgavkah ni zasevkov N1 zasevki v 1 - 3 perikoličnih ali perirektalnih bezgavkah N2 zasevki v 4 ali več perikoličnih ali perirektalnih bezgavkah N3 metastaze v vsaj eni bezgavki ob a. mezenteriki inferior M - Oddaljene metastaze Mx zasevkov ne moremo oceniti M0 ni oddaljenih zasevkov M1 oddeljeni zasevki v enem organu TNM ZAMEJITEV - STADIJI S 0 Tis N0 M0 Dukes S I T1, T2 N0 M0 A S II T3, T4 N0 M0 B S III vsak T N1, N2, N3 M0 C S IV vsak T vsak N 7.0 REHABILITACIJA Za bolnike z R0 resekcijo je priporočljiva rehabilitacija v zdravilišču Rogaška Slatina. Operiranci so po 6-8 mesecih so sposobni za delo, ki ne zahteva večjega fizičnega napora. 8.0 SLEDENJE Sledenje je smiselno za spremljanje stanja operirancev, nadziranje učinkovitosti in nezaželenih stranskih učinkov dodatnih zdravljenj, zgodnjega odkrivanja lokalnega recidiva ali oddaljenih solitarnih zasevkov v jetrih, pljučih ali ovarijih (Krukenbergov tumor), ki so ozdravljivi z operacijami. Bolniki z ozdravljenim rakom ŠČD lahko razvijejo metahronega raka ali adenome črevesa, ki jih z rednim slednjem lahko pravočasno odkrijemo in uspešno zdravimo. Zato je smiselno sledenje v rednih časovnih intervalih; prvi dve leti po operaciji na tri mesece, do petega leta na 6 mesecev, nato enkrat letno. Pri kontrolnih pregledih naredimo poleg kliničnega pregleda še laboratorijske preiskave (hemogram, biokemične preiskave, železo v serumu, tumorska označevalca CEA in CA 19-9 in hematest blata). Druge preiskave: UZ jeter in trebuha vsakih 6 mesecev in RTG pljuč in srca enkrat letno. Endoskopske kontrole - kolonoskopije so nujne tako za zgodnjo diagnozo intraluminalnega recidiva kot tudi za zgodnje odkrivanje metahronega raka ali adenomov. Prva kolonoskopija je smiselna v prvem letu po operaciji. Pogostnost ponovnih kolonoskopij je odvisna od najdbe pri prvem pregledu. Za kontrolne kolonoskopije veljajo ista navodila kot so že opisana v poglavju 3. EKSPERTNA SKUPINA Prof. dr. Saša Markovič, dr. med., internist-gastroenterolog, KOGE KC Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med., internist-onkolog, KOGE KC Branko Zakotnik, dr. med., internist-onkolog, Onkološki Inštitut Prof.dr. Stane Repše, dr.med., kirurg, KOAK KC Janez Lamovec, dr. med., patolog, Onkološki Inštitut Mile Čalič, dr. med., kirug, KOAK KC mag. Bojan Žakelj, dr. med., kirurg, KOAK KC as. Matjaž Koželj, dr. med., internist-gastroenterolog, KOGE KC Ekspertna skupina ima redne strokovne sestanke vsak torek ob 12.00 uri v seminarski sobi -pritličje stavbe D Onkološkega Inštituta in ob 13.00 uri v seminarju KO za abdominalno kirurgijo KC, IV. nadstropje.
Nazaj na vrh

Pokaži sporočila: Vse objave1 dan7 dni2 tedna1 mesec3 mesece6 mesecev1 leto Najprej najstarejšeNajprej najnovejše

Kronična vnetna črevesna bolezen - KVČB in ostale bolezni prebavnega trakta Seznam forumov -> Ostale bolezni želodca in prebavil

Ne, ne moreš dodajati novih tem v tem forumu Ne, ne moreš odgovarjati na teme v tem forumu Ne, ne moreš urejati svojih prispevkov v tem forumu Ne, ne moreš brisati svojih prispevkov v tem forumu Ne ne moreš glasovati v anketi v tem forumu