Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
 Objavljeno: 11 Dec 2009 11:54 Naslov sporočila: 8. Pediatrija |
|
|
 |
|
8.1. Oživljanje otrok
KLINIČNA SLIKA
S temeljnimi postopki oživljanja pričnemo vedno, ko se srečamo z enim od navedenih stanj:
Zastoj srca (odsotnost perifernega pulza ob spremenjeni zavesti).
Apneja (popolna odsotnost dihanja).
Motnje dihanja, ki zahtevajo umetno predihavanje (ventilacijo).
Bradikardija (pulz 60/min ali manj) s slabo periferno prekrvitvijo.
DIFERENCIALNA SLIKA
Vsa stanja s spremenjeno zavestjo (običajno nezavestjo), vendar s prisotnim perifernim pulzom in dihanjem.
Opozorila!
Za ugotavljanje prisotnosti perifernega pulza se dopušča največ 10 sekund. Če ga v tem času nismo z zanesljivostjo potrdili, pričnemo s temeljnimi postopki oživljanja. Kategorija Čmotnje dihanja, ki zahtevajo umetno predihavanjeČ je klinična ocena in temelji na izkušnjah posameznika. Slaba periferna prekrvitev običajno pomeni krvni povratek več kot 5 sekund.
UKREPI ZDRAVNIKA
sprostitev dihalnih poti (dvignjena brada in vzvrnjena glava, če ni suma na poškodbo vratne hrbtenice).
Umetno dihanje (če ob sprostitvi dihalnih poti ne zaznamo dihanja) z 2-5 začetnimi vpihi po poldrugo sekundo, nato s frekvenco 20/min za dojenčka in malega otroka, za večjega otroka 12/min.
Zunanja masaža srca (pri dojenčku z dvema ali tremi prsti masiraj na prsnici za širino enega prsta pod intermamilarno črto; pri malem otroku: s peto dlani masiraj po površini spodnje polovice prsnice - za širino enega prsta nad ksifoidom; pri večjem otroku: z obema petama dlani ena na drugi masiraj na istem mestu, tako da se globina prsnega koša vgrezne za eno tretjino). Če izvajamo zunanjo masažo in umetno dihanje srca hkrati je razmerje 5:1 pri dojenčku in malem otroku, ne glede na število reševalcev, in pri večjem otroku 5:1, če sta dva reševalca oz. 15:2, če je le en reševalec.
UKREPI EKIPE NMP
-ustnožrelni tubus, endotrahealna intubacija, laringealna maska.
-predihavanje z dihalnim balonom ali prenosnim respiratorjem.
-zagotovitev venske ali alternativne poti, dajanje zdravil za vzpostavitev krvnega obtoka. Adrenalin je vedno indiciran pri zastoju srca:
v začetnem odmerku 0,01 mg/kg telesne teže in v nadaljevalnih odmerkih 0,1 (največ do 0,2 mg/kg) vsake tri minute do povratka cirkulacije;
-pri ventrikularni tahikardiji ali fibrilaciji dajanje adrenalina sledi po treh poskusih defibrilacije s sprva 2 in kasneje 4 J/kg telesne teže.
OPOMBE
Posebna navodila veljajo za reanimacijo novorojenčka neposredno po rojstvu in niso zajeta v zgornjih priporočilih
8.2. Grozeča dihalna odpoved
KLINIČNA SLIKA
Popolna odsotnost dihanja (apneja) ali prisotnost nezadostnega dihanja: a) zelo hitrega in težkega dihanja (vgrezanje medrebrnih prostorov in juguluma, plapolanje nosnih kril, stokanje);
b) počasnega dihanja z občasnimi premori (izrazita bradipneja in apneja ter lovljenjem zraka - angl. gasping). Bolnik je bled ali cianotičen, z moteno zavestjo ali nezavesten, ohlapen. Nastopijo lahko krči zaradi hipoksije. V tem obdobju je bitje srca upočasnjeno - bradikardija.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Pri dojenčku in malem otroku se večina bolezni (okužbe, metabolne bolezni, poškodbe, bolezen osrednjega živčevja idr.) kaže s klinično sliko dihalne odpovedi. Ne glede na osnovni vzrok je potrebno najprej oskrbeti točki A in B pri postopkih oživljanja, t.j. sprostiti dihalne poti in začeti z umetnim dihanjem.
Opozorilo!
Podaljšan čas vdiha govori za delno zatesnitev zgornjih dihalnih poti, podaljšan izdih pa se pojavlja z delno zatesnitvijo spodnjih dihalnih poti (astma, bronhiolitis).
UKREPI ZDRAVNIKA
Dovajanje kisika je vedno indicirano.
Otroka namesti v tak položaj, ki mu najbolj odgovarja (dojenčkovo vzglavje naj bo dvignjeno).
Prepreči vsako nadaljnje vzburjenje otroka (če motnje dihanja niso hude, ni na mestu nastavljati venske poti).
Pripravi dihalni balon z masko in aspirator, če je v bližini.
Sprosti dihalno pot, prični umetno dihanje, če je stanje kritično (glej oživljanje otroka).
UKREPI EKIPE NMP
Ekipa NMP prevzame bolnika, se seznani z dosedanjimi ukrepi in nadaljuje zdravljenje.
Priklopi bolnika na prenosni EKG aparat in pulzni oksimeter.
Preveri pulz in krvni pritisk (na otip).
Če je stanje kritično, ali je nastopila apneja, se odloči za vstavitev umetne dihalne poti: ustnožrelni tubus, laringealno masko, endotrahealni tubus ali krikotirotomija z vodilom preko kože.
o Vstavi gastrično sondo in izprazni želodčno vsebino in zrak.
Poišče primerno vensko pot. Če ta ni dosegljiva v 90 sekundah ali v treh poizkusih, nastavimo intraosalno pot.
Pri sumu na zastrupitev s pomirjevali ali narkotiki damo: flumazenil (anexate) v odmerku 0,01 do 0,02 mg/kg telesne teže v žilo ali naloxon (narcanti) v odmerku 5-10 mikrogr/kg telesne teže v žilo.
OPOMBE
Absolutni znaki za vstavitev umetne dihalne poti so:izčrpanost bolnika, hipoksemija navkljub FiO2 > 0,6, motena zavest, kardiocirkulatorna nestabilnost in nepravilno dihanje s premori. Za intubacijo uporabimo zdravila in postopke za hitro intubacijo: ketamin (ketalar) 1 - 4 mg/kg telesne teže i. v., lidokain (xylocain) 1 - 2 mg/kg telesne mase v žilo, atropin 0,01 - 0,02 mg/kg telesne teže i. v., pritisk na krikoidni hrustanec.
Izbira prave številke notranjega premera endotrahealnega tubusa: (leta/4) + 4.
8.3. Psevdokrup (virusni traheolaringitis)
KLINIČNA SLIKA
Otroci v starosti od 1. do 3. leta z nekajdnevnimi nespecifičnimi kataralnimi znaki okužbe zgornjih dihal v subfebrilnem stanju razvijejo dražeč kašelj in stridor pri vdihu. Le-ta se lahko poglablja, pridruži se mu lahko še stridor pri izdihu ter ev. še klinični znaki dihalne stiske (tahipneja, plapolanje nosnih kril, vgrezanje medrebrnih prostorov in juguluma, cianoza, hlastanje za zrakom).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Bakterijski traheitis in akutni epiglotitis se pričneta nenadoma, z visoko temperaturo, hudo splošno prizadetistjo (toksikozo) in hitreje razvijajočimi se znaki dihalne stiske. Tujek v dihalih najpogosteje diagnosticiramo anamnestično ali po nenadnem začetku simptomov in znakov, ki so lahko blagi (dražeč kašelj s prostim intervalom) ali pa tujek v celoti zapre dihalno pot, čemur sledi dihalna odpoved.
Opozorila!
Najpogosteje se bolezen kaže v mili obliki s stidorjem med jokom ali naporom, vendar je kljub temu potrebno takšnega otroka skrbno obravnavati.
UKREPI ZDRAVNIKA IN EKIPE NMP
Otroka je potrebno pomiriti (praviloma v naročju staršev).
Zagotoviti hladen, vlažen zrak.
Inhalacija: metilaminoetanol katehol (micronephrin): 0,2 do 0,4 ml se razredči z destilirano vodo v raztopino 5 ml.
Deksametazon i. v. ali i. m.: 0,6 mg/kg telesne teže v enkratnem odmerku.
Postopki oživljanja, če je indikacija (glej Oživljanje otroka).
OPOMBE
Največji učinek inhalacij z metilaminoetanolnim kateholom (micronephrin) je po 10 do 30 minutah in traja do največ 2 uri. Takšnega otroka je potrebno opazovati vsaj 4 ure. Namesto metilaminoetanolnega katehola (microneprin) lahko uporabljamo adrenalin (0,5 mg v 3 ml destilirane vode).
8.4. Tujek v dihalih
KLINIČNA SLIKA
Najbolj ogrožena skupina so dečki v starosti od 1. do 5. leta. Tujek je najpogosteje hrana (razna jedrca). Doslej zdrav otrok prične nenadoma dražeče kašljati. Kašelj se lahko po nekaj minutah ali urah umiri in se ponovno pojavi (prosti interval). Aspiracija tujka pa lahko kritično zapre dihalno pot in se pojavijo klinični znaki dihalne stiske (tahipneja, plapolanje nosnih kril, vgrezanje medrebrnih prostorov in juguluma, cianoza, hlastanje za zrakom).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Psevdokrup (v subfebrilnem stanju z nekajdnevnimi kataralnimi znaki), bakterijski traheitis, akutni epiglotitis (v febrilnem stanju s splošno prizadetostjo), prirojene napake dihal, ki delno zatesnijo svetlino sapnika ali sapnic (kronična simptomatika), zastanek tujka v požiralniku.
Opozorila!
V polovici primerov anamneza ni zanesljiva, zato je potrebno vsak napad kašlja v afebrilnem stanju, ki se ga ne da pomiriti, obravnavati kot možno aspiracijo tujka.
UKREPI ZDRAVNIKA
Delna zapora dihalnih poti:
-otroka je potrebno pomiriti v materinem naročju, omogočiti prevoz (skupaj s starši, da ostane miren) do bolnišnice, kjer bo možna bronhoskopija z rigidnim bronhoskopom.
Kritična zapora dihalnih poti pri dojenčku:
-sprosti dihalne poti,
-2-5 vpihov usta na usta in nos,
-5 udarcev po hrbtu med lopaticama in 5 pritiskov (hitri sunki) po prsnici (lega dojenčka je na reševalčevi dlani, glava je obrnjena za 30 st. navzdol),
-preglej ustne votline (če se je tujek izločil),
-če ne more zadihati, je postopek potrebno ponoviti.
Kritična zapora dihalnih poti pri otroku:
-če je otrok še pri zavesti: klasični Heimlichov prijem,
-če otrok ni pri zavesti: sprostitev dihalnih poti,
-2-5 vdihov usta na usta,
-5 udarcev po hrbtu med lopaticama in potem, ko otroka obrnemo, še pet udarcev po prsnici (otrok naj leži na trdi podlagi),
-pregled ustne votline (če se je tujek izločil),
-če ni spontanega dihanja, je postopek potrebno ponoviti (le da namesto udarcev po prsnici izvajaj hitre sunke v zgornjem delu abdomna v apikalni smeri).
UKREPI EKIPE NMP
Dodatni postopki oživljanja.
OPOMBEČe je dihanje še zadostno, je Heimlichov prijem in njegove različice za dojenčka in nezavestnega otroka kontraindiciran, ker se lahko tujek premakne iz ene od sapnic in se zagozdi v subglotičnem prostoru.
8.5. Hudo poslabšanje astme
KLINIČNA SLIKA
Bolnik suho in dražeče kašlja, ima občutek težkega dihanja in dušenja, izgovori lahko le posamezne besede v enem dihu. Uporablja pomožne dihalne mišice. Vidne so supraklavikularne, suprasternalne, epigastrične in interkostalne retrakcije. Izdih je forsiran, frekvenca dihanja je povečana za več kot 50 %. Slišno je piskanje v vdihu in/ali izdihu. Največji pretok zraka v izdihu (PEF) je manj kot 50 % osebnega rekorda, nasičenost hemoglobina s kisikom (SaO2) je manj kot 90 %. Urgentno stanje: cianoza, slabo slišno dihanje vznemirjenost ali zmedenost, izmučenost, slabotni dihalni gibi, potenje, PEF pod 33 % osebnega rekorda, ali če ne more pihniti v merilec PEF.
DIFERENCIALNA SLIKA
Najusodnejša je lahko zamenjava z aspiriranim tujkom. S podobno klinično sliko lahko poteka poslabšanje zaradi respiratornega infekta pri bolniku s cistično fibrozo, bronho-pulmonalno displazijo ali obliterantnim bronhiolitisom.
Opozorila!
Otrok s hudim ali celo smrtno nevarnim poslabšanjem astme nima vedno vseh naštetih kliničnih znakov. Prisotnost vsaj enega mora biti svarilo. S težo poslabšanja se še zlasti slabo ujema subjektivni občutek težkega dihanja. Poslabšanje je najbolje oceniti z objektivnimi parametri (PEF, SaO2). Prisotnost zdravnika lahko majhnega otroka močno vznemiri in je SaO2 lahko zaradi tega višja.
UKREPI ZDRAVNIKA IN EKIPE NMP
Vzpostavi visok pretok kisika preko maske (10 do 15 l/min) ali kisik preko nosnega katetra.
Pri otroku, ki se kljub terapiji z bronhodilatatorjem, očitno utruja, potrebuje vedno več kisika, dihalni gibi pa postajajo šibkejši, je potrebna podpora dihanja s predihavanjem.
Inhalacije bronhodilatatorja: salbutamol (ventolin) 5 mg (za otroke do 3. leta 2,5 mg) v 3 ml fiziološke raztopine preko nebulizatorja, ali 20 vpihov iz pršilnika (10 vpihov za otroke pod 3. letom) v razmiku 1 minute preko podaljška z ustnikom ali masko.
Pri zelo hudem poslabšanju poleg inhalacij še adrenalin od 0,01 mg/kg TT do največ 0,3 mg s. c., salbutamol v odmerku 0,1 - 0,15 mg/kg telesne teže (najmanjši enkratni odmerek 1,2 mg in največji 5 mg), ponavljamo na 20 minut z nebulizatorjem ali ponavljamo vpihe preko podaljška
Kortikosteroid: metilprednisolon (solu-medrol) 1 mg/kg telesne teže /6 ur.
OPOMBE
Pri prevozu v bolnišnico je potrebno spremstvo.
8.6. Anafilaktični šok
KLINIČNA SLIKA
Anafilaktična reakcija je imunsko pogojena reakcija, ki lahko vodi v šokovno stanje. Najpogostejši vzroki so alergije na insekte, kontrastna ali druga zdravila in nekatere vrste hrane.
Simptomi in znaki alergične reakcije
Simptomi Znaki
Lahka pekoče bolečine v ustih urtikarija
srbenje po ustnicah, ustih, angioedem
v žrelu konjunktivitis
občutek vročine
navzeja
Srednje huda kašljanje ali/in piskanje bronhospazem
povečana peristaltika tahikardija
potenje bledica
razdražljivost
Huda težko dihanje hud bronhospazem
kolaps laringealni edem
bruhanje šok
nekontrolirana defekacija apneja
odpoved srca
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Vsa stanja, kjer pride do edema grla (infekti, tujki), bronhospazma (astmatični napad) in drugi vzroki za razvoj distributivnega šoka (npr. sepsa).
Opozorilo!
Ključni podatki v anamnezi, iz katerih lahko sklepamo, da se bo razvil anafilaktični šok, so: predhodna težka oblika anafilaktične reakcije, da je bila doslej vsaka reakcija hujša od predhodne, astma v anamnezi.
UKREPI ZDRAVNIKA IN EKIPE NMP
Odstrani alergen.
Oskrbi dihalne poti:
-če so proste: opazuj,
-če je delna obstrukcija s stridorjem:
*adrenalin 0,01 mg/kg (do največ 0,03 mg/kg telesne teže) i. m.,
*nato adrenalin 5 mg v obliki inhalacij (t.j. 5 ml neredčenega zdravila),
*antihistaminik p.os (npr. Ioratadin - odmerek glej spodaj).
-če je popolna obstrukcija: intubacija ali krikotirotomija.
Ocena dihanja:
-če je normalno, oceni cirkulacijo,
-če je prisotno piskanje in otrok še ni dobil adrenalina:
*adrenalin 0,01 mg/kg telesne teže i. m.,
*nato salbutamol 5 mg v obliki inhalacij vsakih 15 minut,
-če ni izboljšanja ponovi adrenalin 0,15 mg/kg telesne teže i. m.,
*nato metilprednizolon 2 mg/kg telesne teže i. v.,
*aminofilin 5 mg/kg telesne teže i. v.,
-če je odsotno: temeljni postopki oživjanja,
Ocena cirkulacije:
-če je primerna, naredi razširjen klinični pregled,
-če je prisotna le urtikarija, so na mestu antihistaminiki (npr. loratadin (flonidan) 5 mg v enkratnem odmerku: za otroke do 12 let per os, za starejše otroke je enkratni odmerek 10 mg) in oralni steroidi (npr. hidrokortizon 4 - 8 mg/kg telesne teže per os),
-če je šokiran in še ni dobil adrenalina:
*adrenalin 0,01 mg/kg telesne teže i. v. (1:10.000),
*antihistaminik klemastin (tavegyl) i.v. od 1 do 7 let 0,25-0,5 mg, nad 7 let starosti 0,5-1mg .
*koloidna raztopina (npr. 5% raztopina humanih albuminov) 20 ml/kg telesne teže i. v./i. o.,
-če ni izboljšanja, ponovi adrenalin 0,01 mg/kg telesne teže i. v.,
*nato ponovno koloidna raztopina 20 ml/kg telesne teže i. v./i. o.,
*metilprednizolon 10 mg/kgTT i.v.
-če je brez pulza: temeljni postopki oživljanja.
OPOMBE
Adrenalin se praviloma daje globoko s.c. ali i. m. (raztopino 1:1000), v šokiranem stanju i.v. ali i.o. (raztopino 1:10.000). Dajanje adrenalina lahko ponavljamo na 10 - 15 minut, če je to potrebno.
8.7. Cianotična ataka
KLINIČNA SLIKA
Razdražljivost, neutolažljiv jok, pospešeno, stokajoče dihanje. Centralna cianoza se poglablja. šum na srcu oslabi ali izgine. Ob intenzivni ataki, letargija, nezavest, krči in celo smrt. Največ jih je pri otrocih s tetralogijo Fallot, redkejše so pri otrocih z drugimi cianotičnimi prirojenimi srčnimi napakami.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Dihalna odpoved, epileptični napad. Otrok je potrebno ustrezno obravnati že ob sumu na cianotično atako. Dokončna opredelitev cianotičnih atak je domena pediatra kardiologa.
Opozorila!
Cianotične atake so pogostejše v jutranjih urah, povezane so z otrokovo aktivnostjo. Posebno pogosto cianotične atake sproži bolečina, npr. odvzem krvi, nastavitev i. v. poti.
UKREPI ZDRAVNIKA
Otroka namesti v položaj fetusa: kolena na prsi.
Dovajaj 100% kisik preko ohio obrazne maske.
UKREPI EKIPE NMP
Morfijev sulfat (0,1 - 0,2 mg/kg telesne teže s. c. ali i. v., če ima že nastavljeno vensko pot).
Nastavitev venske poti.
Fiziološka raztopina v enkratnem odmerku, t. j. v 15 minutah (20 ml / kg telesne teže i. v.).
Natrijev bikarbonat (1 mmol/kg telesne teže i. v., razredčen v razmerju 1 : 1 s 5% glukozo ).
Prevoz otroka v spremstvu reanimacijske ekipe na najbližji otroški oddelek.
OPOMBE
Delo z otrokom s cianotično atako naj bo še posebno obzirno. Boleči posegi (npr. nastavitev venske poti) naj se izvajajo šele po aplikaciji morfija.
Cianotične atake so absolutna indikacija za operativno zdravljenje prirojene srčne napake.
8.8. Supraventrikularna tahikardija
KLINIČNA SLIKA
Srčna frekvenca je močno povišana (150 - 300 utripov/minuto), kompleksi QRS na krivulji EKG so ozki, valovi P pa abnormni. Pulz je šibak.
Znaki pri novorojenčku, dojenčku in majhnem otroku
Izguba apetita, bledica, znojenje, letargija. Znaki srčnega popuščanja.
Simptomi in znaki pri večjem otroku
Bledica, znojenje. Palpitacije, bolečine za prsnico. Slabost, vrtoglavica, sinkopa.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Pri vseh otrocih z navedenimi simptomi in znaki je potrebno posneti EKG z dvanajstimi odvodi. Zanesljivo naj se izključi sinusna tahikardija. Tahikardija z ozkimi kompleksi QRS naj se obravnava kot supraventrikularna, tahikardija s širokimi kompleksi QRS kot ventrikularna.
Opozorila!
Posebna pozornost naj bo namenjena novorojenčkom, dojenčkom in majhnim otrokom, ker je klinična slika neznačilna. Zato je potrebno ob navedenih znakih za potrditev ali izključitev supraventrikularne tahikardije posneti EKG z dvanajstimi odvodi.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE NMP
Hemodinamsko stabilen bolnik
Priklopi EKG.
Vagalni manevri: vrečka z ledom na obraz za približno 15 sekund pri dojenčku, masaža karotidnega sinusa ali Valsalvin manever pri večjem otroku.
Hemodinamsko nestabilen pacient (hipotenzija, motena zavest)
Takojšnja sinhronizirana električna kardioverzija (0,5 J / kg TT ).
Ob neuspehu se odmerek podvaja do 2 J / kg TT.
V primeru, da je pred elektrokonverzijo potrebna sedacija: midazolam (flormidal), 0,1 mg/kg telesne teže i. v.
Adenozin (adrecar), 0,1 mg/kg telesne teže i. v., odmerke ponavljamo na 3 minute do največjega odmerka 0,25 mg/kg TT. Dajanju adenozina lahko sledi prehodna asistolija ali bradikardija.
OPOMBE
Prevoz otroka v spremstvu reanimacijske ekipe na najbližji otroški oddelek.
Vse terapevtske ukrepe naj se zabeleži z EKG.
Druge antiaritmike naj predpiše pediater kardiolog.
8.9. Hipertenzivna kriza
KLINIČNA SLIKA
Nagel porast krvnega pritiska, glavobol, bruhanje, motnje vida, edem papile. Fokalni nevrološki izpadi, motnja zavesti (do kome), krči. Znaki akutne ledvične odpovedi. Znaki srčnega popuščanja.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Epilepsija, hipoglikemija s krči in motnjo zavesti. Drugi vzroki zvišanega intrakranialnega pritiska (intrakranialna krvavitev, cerebralni tumor, encefalitis, cerebralna tromboza, infarkt). Drugi vzroki levostranskega srčnega popuščanja. Drugi vzroki akutne ledvične odpovedi. Zastrupitev s simpatikomimetiki.
UKREPI ZDRAVNIKA
Izvedi ležeč položaj ali položaj za nezavestnega.
Vzpostavi vensko pot.
Terapija takoj: per os, če ni motnje zavesti, sicer i. v.
Stalno meri krvni pritisk (monitor).
Dodaj nifedipin (adalat), 0,25-0,5 mg/kg per os ali sublingvalno.
UKREPI EKIPE NMP
Če je potrebno: reanimacijski postopki.
Izključi zastrupitev s simpatikomimetiki, drogami (v sklopu razširjenega pregleda).
Hidralazin (nepresol), 0,1-0,5 mg/kg telesne teže i. v.
Na nitroprusid (nipride), 0,5-8,0 ľg /kg telesne teže/min i. v.
Labetalol (trandate), 0,25 mg/kg telesne teže, ali 1-3 mg/kg telesne teže/h iv.
Enalaprilat (enap), 10-20 ľg/kg telesne teže/8-24 h i. v.
Diazoksid (hyperstat), 1-3 mg/kg i. v., postopno do 5mg/kg telesne teže.
OPOMBE
Zdravljenje v bolnišnici, na intenzivnem oddelku.
Postopno nižanje RR (za 20% srednjega krvnega pritiska v 1-2 urah).
Uporaba ustrezne manšete in merilca RR.
Izogibanje diuretikom, razen pri zanesljivi hipervolemiji.
Ob večkratni zaporedni aplikaciji nifedipina možen upad antihipertenzivnega učinka zdravila.
Natrijev nitroprusid: toksičnost cianida (ob ledvični odpovedi meriti tiocianat).
Labetalol: lahko povzroči srčni blok ali srčno odpoved.
Enalaprilat: kontraindiciran pri solitarni ali transplantirani ledvici.
Diazoksid: možni nagli padci krvnega pritiska.
Nifedipin in hidralazid odsvetujemo pri hipertenzivni encefalopatiji.
8.10. Epileptični napad
KLINIČNA SLIKA
Krči so klinični izraz električnega praznjenja možganskih celic (disritmije), ki je lahko akutno, ponavljajoče se ali permanentno. Epileptični napad se lahko pojavi v obliki motoričnih znakov (tonični, klonični, tonično-klonični ali mioklonični krči), ali v obliki kratkotrajne odsotnosti oziroma zamračenosti z ali brez minimalnih motoričnih fenomenov (absence), ali pa v obliki psihičnih sprememb ali sprememb kognitivnih funkcij (parcialni kompleksni napadi). Vzroki so lahko akutni (okužba možganov, presnovna motnja, zastrupitev) ali kronični (encefalopatija), največkrat pa vzroka ne najdemo (idiopatski) ali pa ga ne moremo potrditi (kriptogeni).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Epileptičnim napadom so lahko podobni napadi tresenja zaradi vročine (vročinski krči, mrzlica) ali zaradi nizkih vsebnosti sladkorja, kalcija in magnezija v krvi, napadi benignih mioklonizmov (zlasti pri novorojenčkih in dojenčkih ali v spanju), druga neepileptična paroksizmalna stanja (paroksizmalni benigni tortikolis ali vertigo, vazovagalne sinkope, migrenski napadi) in psihogeni napadi. Za ločevanje teh nepravih od pravih epileptičnih napadov nam pomagajo predvsem natančna anamneza, skrbno klinično opazovanje samega napada in dodatne preiskave (biokemijske, elektroencefalogram, slikovna diagnostika možganov).
Opozorila!
Odsotnost motnje zavesti nikakor ne izključuje možnosti, da gre za epileptični napad. Prav nasprotno, samo motorični znaki, ki se pojavljajo zapored ali neprekinjeno, lahko naznanjajo zelo hudo obliko epilepsije (epilepsia partialis continua - Kojevnikow). Po drugi strani pa motnja zavesti nikakor še ne pomeni epilepsije. Dva taka primera, ki najpogosteje vodita v zmotno postavitev diagnoze epilepsije, sta zamolkovanje ali afektivni napadi pri malčkih in vazovagalna sinkopa v najstniškem obdobju. Vzrok tema dvema je ponavadi psihološki (močna čustva), dejavnik okolja (hud udarec, zatohli prostori) in/ali hipertonus vagusnega živca.
UKREPI ZDRAVNIKA IN EKIPE NMP
Napadi, ki trajajo do 15 minut, ne zahtevajo drugih ukrepov, razen, da nezavestnega odstraniš iz kraja, kjer bi se lahko poškodoval.
Namesti ga v položaj za nezavestne.
Razrahljaj tesna oblačila in mu po potrebi sprosti dihalne poti.
Napade, ki trajajo več kot 15 minut ali se ponavljajo v serijah, obravnavaj kot epileptični status, stabiliziraj vitalne funkcije, po potrebi reanimacija.
Vzpostavi intravenske poti in intravensko dajaj zdravila proti krčem.
V kolikor epileptični status še traja, je potreben strokovni prevoz v ustanovo, kjer je možna nadaljnja oskrba in/ali specifična diagnostika.
Uvedi terapijo diazepam (stesolid), rektalno, v odmerku 0,5 mg/kg telesne teže ali diazepam (apaurin) i. v. v odmerku 0,2 mg/kg telesne teže (ali po formuli: število let starosti + 1 mg = mg diazepama) - po potrebi ponavljaj na 10 minut do največ trikrat.
Če ni odgovora: fenitoin (epanutin), i. v. 20 mg/kg telesne teže s hitrostjo 1mg/kg/min.
Če ni odgovora: paraldehid, 0,3 ml/kg telesne teže rektalno (v enakem odmerku z arašidnim ali olivnim oljem).
Če ni odgovora, premestitev v enoto intenzivne terapije.
Vedno, kadar krči trajajo dlje kot 15 minut, se je treba boriti tudi proti nastanku možganskega edema, zato deksametazon, i.v., 0,5 mg/kg telesne teže.
OPOMBE
Za preprečevanje možganskega edema lahko dajemo še dva dni deksametazon intravensko v odmerku 0,5mg/kg telesne teže v 4 odmerkih na dan ali pa 20% manitol 1-5 ml/kg telesne teže, po potrebi do štirikrat na dan. Za preprečitev naslednjih epileptičnih napadov ali celo statusov, bolnikom priporočamo, naj se izogibajo morebitnim sprožilnim dejavnikom, predvsem nekaterim vrstam hrane, alkoholu, cigaretam, ponočevanju, stresu, premočni svetlobi ali utripajoči luči, pretiranemu delu z računalnikom, video igram, zdravilom, ki jih ne predpiše zdravnik, in oralni kontracepciji.
8.11. Vročinski krči
KLINIČNA SLIKA
Vročinski krči so epileptičnim napadom podobni krči, ki se vedno pojavijo le pri povečani telesni temperaturi (praviloma nad 38,5o C), ki je posledica neke okužbe zunaj osrednjega živčevja in je v veliki večini primerov virusna. Vročinski krči se pojavljajo le pri otrocih med 6. mesecem starosti pa vse do napolnjenega 6. rojstnega dneva, le izjemoma tudi kakšen mesec poprej ali nekaj mesecev kasneje. Če se pojavljajo v obliki tonično-kloničnih krčev z nezavestjo in trajajo manj kot 15 minut, so preprosti. Kadar pa se pojavljajo žariščno, z ali brez prehodne hemipareze, so daljši od 15 minut, in se ponovijo večkrat v dnevu, so kompleksni.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Krče, ki se pojavijo kot prvi znak akutnega meningitisa ali meningoencefalitisa, lahko zamenjamo z vročinskimi, še zlasti pri dojenčkih ali pri otrocih, ki so pred tem že prejemali antibiotike, ker pogosto nimajo nobenih drugih simptomov ali znakov okužbe možganov. Pri najmanjšem pomisleku o morebitni tovrstni okužbi je treba opraviti lumbalno punkcijo. Druge diferencialno-diagnostične možnosti so tudi: tresenje ob mrzlici, napadi zamolkovanja ob povečani telesni temperaturi in različni navidezni življenje ogrožajoči dogodki.
Opozorila!
Za mlajše zdravnike in za vse tiste, ki se bolj redko srečujejo z otrokom, ki je prvič imel vročinske krče, je bolje, če se odločijo za sprejem otroka v bolnišnico in za skrbno opazovanje otroka. Lumbalno punkcijo naj opravijo ob pozitivnih meningealnih znakih ali kakršnihkoli drugih nevroloških znakih, pri dojenčkih in malčkih do 18. meseca starosti in pri otrocih, ki so pred tem že prejemali antibiotike. Rutinske diagnostične preiskovalne metode, kot so elektroencefalografija, rentgenogram lobanje, računalniška tomografija ali magnetno-resonančno slikanje možganov, pri otrocih z vročinskimi krči niso upravičene.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE NMP
Otroku, ki ima vročinske krče manj kot 5 minut, predvsem znižaj telesno temperaturo; najboljši način za to je fizikalni (umivanje ali tuširanje z mlačno vodo, mlačni obkladki).
Sledi uporaba enega od antipiretikov oziroma nesteroidnih analgetikov (v primerih, ko otrok bruha, je bolje uporabiti rektalno sredstvo).
Če krči trajajo dlje kot 5 minut, uporabi sredstva proti krčem (v prvi vrsti diazepam (stesolid), rektalno v odmerku 0,5 mg/kg telesne teže, kar lahko ponoviš vsakih 10 minut, do trikrat zapored).
Ko vročinski krči trajajo 15 minut ali dlje, moraš postopati kot pri epileptičnem statusu.
V akutnih primerih: ohlajanje, antipiretična zdravila in diazepam (glej zgoraj). Druga specifična terapija ali preventiva (zlasti dolgotrajno dajanje protiepileptičnih zdravil) v primerih vročinskih krčev nista potrebni.
OPOMBE
Nikoli se ne sme uporabljati alkoholnih obkladkov za zmanjševanje visoke telesne temperature, prav tako brez strokovnega nadzora ni priporočljivo kopanje v kadi z mlačno vodo.
Preverjanje morebitnih meningealnih znakov pri otroku, takoj po vročinskem krču, še zlasti po uporabi diazepama, je lahko lažno negativno.
Staršem je potrebno razložiti, da gre za prehodno električno praznjenje v možganih zaradi hitro se razvijajočih možganov pri otroku, in da je končni izid v večini primerov izrazito ugoden.
Treba je vedeti, da so vročinski krči najpogostejši vzrok epileptičnega statusa, zato bodite pripravljeni na tovrstno zdravljenje v ustrezni ustanovi.
8.12. Diabetična ketoacidoza
KLINIČNA SLIKA
Poliurija, polidipsija, zadah po acetonu, slabo počutje, hujšanje, bruhanje, glavobol, bolečine v trebuhu in mišicah, izsušitev, obstipacija, dispneja, šibak pulz, somnolenca, koma.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Vse akutne bolezni osrednjega živčevja (npr. meningoencefalitis), in trebuha, dehidracija različnih vzrokov.
Opozorilo!
Pri merjenju glukoze v krvi z reagentnim papirjem oziroma merilcem krvnega sladkorja so vrednosti nad 11,1 mmol/l nezanesljive.
UKREPI ZDRAVNIKA
Če je otrok v nezavesti, izvedi položaj za nezavestnega.
Preveri vrednost krvnega sladkorja.
Preveri krvni pritisk.
Ob jasni klinični sliki ketoacidoze, krvni sladkor preko 15,0 mmol/l in ketonskih telesih v urinu, nastavi vensko pot.
Potrebna je infuzija fiziološke raztopine, 20ml/kg telesne teže, ki naj steče v 40 do 60 minutah.
POZOR: nevarnost možganskega edema. Pri zelo visoki osmolalnosti plazme (krvni sladkor preko 30 mmol/l) nadomeščanje tekočin s fiziološko raztopino predstavlja za bolnika nevarnost možganskega edema. Zato v tem primeru rehidracijo pričnemo z mešanico 20% glukoze s fiziološko raztopino v razmerju 1:1 (končna koncentracija glukoze 10%).
UKREPI EKIPE NMP
Preverjanje krvnega sladkorja, če je še vedno nad 15,0 mmol/l, sledi ponovna
Infuzija fiziološke raztopine, 20ml/kg TT v 1 uri.
V kolikor ni možen takojšnji prevoz na Pediatrično kliniko (v roku 1 do 2 ur) nadaljuješ z mešanico 5% glukoze in fiziološke raztopine v razmerju 1:1 ali 3:1 z dodatkom hitro delujočega inzulina 11 E/500 ml infuzijske tekočine (homorap 40, humulin R 40, actrapid HM 40, koncentracija 40E inzulina na 1 ml tekočine).
POZOR: pri mlajših od 6 let dodajamo 6E inzulina na 500 ml infuzijske tekočine!
OPOMBE
Previdnost pri malih otrocih: če je vrednost krvnega sladkorja pod 15 mmol/l, lahko ob infuziji fiziološke raztopine z inzulinom pride do padca krvnega sladkorja v hipoglikemično območje.
Nujen prevoz s spremstvom zdravnika na pediatrični oddelek.
Odmerki fiziološke raztopine in inzulina v diabetični ketoacidozi glede na starost bolnika:
STAROST rojstvo 4mesece 1 leto 5 let 9 let 13 let
TEŽA (kg) 3 5 10 20 30 40
Fiziološka raztopina (ml) 60 100 200 400 600 800
Inzulin ( 40E/ml) (E) 0,05 1 2,5 4,5 13 17
8.13. Hipoglikemija
KLINIČNA SLIKA
Novorojenček: tremor, cianoza, neredno, hitro dihanje, tudi apneja, zaspanost, potenje, tahikardija, inapetenca, cvileč jok, krči, koma.
Ostali otroci: nemir ali zaspanost, bledica, potenje, tremor slabost, lakota, glavobol, bolečine v trebuhu, motnje vida, spremembe v govoru in obnašanju, stereotipne kretnje, hipotenzija krči, koma.
Opozorilo!
Hipoglikemična meja pri novorojenčku je 2,0 mmol/l glukoze v krvi, pri večjem otroku pa 2,6 mmol/l glukoze v krvi, izmerjeno z reagentnim papirjem ali merilcem krvnega sladkorja.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE NMP
Izmeri krvni sladkor v krvi.
Pri zavestnem dodaj sladke pijače per os (sadni sok, čaj, raztopljene kocke sladkorja v vodi. Vnos sladkorja 6 g /10kg telesne teže).
Nastavi vensko pot.
Novorojenčki
10% glukoza, 2-4ml/kg telesne teže i. v. v enkratnem odmerku, počasi.
Infuzija 10 % glukoze s hitrostjo 2 do 3ml/kg/h (hitrost prilagajamo vrednosti krvnega sladkorja)
Ostali otroci
25% glukoza, 2ml/kg telesne teže i. v.
POZOR: pri nezavestnemu sladkornemu bolniku (SOS obesek,izkaznica diabetika) lahko najprej uporabimo glukagon i.m. (Glukagen NOVO kit 1mg/1ml), celotno ampulo pri bolnikih težjih od 15 kg, sicer pol ampule. Če se v 5 do 10 minutah bolnik ne prične prebujati kontroliramo krvni sladkor in nadaljujemo z bolusom glukoze.
Kontinuirana infuzija 10 do 20% glukoze počasi (1 do 2 ml/kg/h 10% glukoze oz. 0,5 do 1 ml/kg/h 20% glukoze).
OPOMBE Če otrok ni znan diabetik, ali če je bila hipoglikemija huda, je potreben nujen prevoz s spremstvom zdravnika na pediatrični oddelek. Če ni na voljo 25% glukozna raztopina, lahko uporabljamo 20% glukozno raztopino v enakih odmerkih.
Odmerki glukozne raztopine pri zdravljenju hipoglikemije glede na starost otroka
STAROST rojstvo 4mesece 1 leto 5 let 9 let 13 let
TEŽA (kg) 3 5 10 20 30 40
20% glukoza (ml) 5 10 20 30 40
10% glukoza (ml) 6-12 10 20 40 60 80
8.14. Akutna suprarenalna odpoved - Adisonska kriza
KLINIČNA SLIKA
Oslabelost, bruhanje, driska, izsušitev, hladna, marmorirana koža, hipotenzija, nemir, nato apatija, znaki hipoglikemije do krčev in nezavesti.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Hipoglikemija, epilepsija, diabetična ketoacidoza.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE NMP
Izmeri krvni pritisk in krvni sladkor.
Nastavi vensko pot.
Infuzija 500 (za otroke do 12 let) do 1000 ml (starejši od 12 let) mešanice 5% glukoze in fiziološke raztopine v razmerju 1:1, ki naj steče v 1 do 2 urah v primeru šokovnega stanja, sicer v 5 do 6 urah.
Postopki oživljanja, če so potrebni.
Hidrokortizon, 1-2 mg/kg telesne teže (solu cortef amp. po 100 mg/2ml) i. v., nato nadaljuj z enakim odmerkom hidrokortizona na 6 ur v infuzijski tekočini 5% glukoze in fiziološke raztopine v razmerju 1:1 ali 3:1 v naslednjih 24 urah v količini 100ml/kg/24 ur, oz. odvisno od otrokovega stanja
Dovajaj kisik, 100%, preko ohio obrazne maske, če je motena oksigenacija.
Pri hudi hipotenziji: adrenalin 0,1 - 0,2 mg/kg telesne teže s. c.
OPOMBE
Nujen prevoz v spremstvu zdravnika na pediatrični oddelek.
Spremljanje vitalnih funkcij med prevozom.
Tabela: Odmerki različnih koncentracij hidrokortizona glede na starost otroka
STAROST rojstvo 4mesece 1 leto 5 let 9 let 13 let
TEŽA (kg) 3 5 10 20 30 40
Hidrokortizon 100mg/2ml (ml) 0,06 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8
Hidrokortizon 500mg/4ml (ml) 0,03 0,05 0,1 0,2 0,3 0,4 |
|
Seznam članov
Prijava
Skupine uporabnikov
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
