Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
 Objavljeno: 11 Dec 2009 12:12 Naslov sporočila: 9. Akutne zastrupitve |
|
|
 |
|
9.1. Nujni ukrepi ob akutni zastrupitvi
Skrb za varnost reševalcev.
Reševanje zastrupljenca iz kontaminiranega oziroma nevarnega območja.
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Identifikacija strupa.
Uporaba nujnih antidotov.
Konzultacija Centra za zastrupitve.
Odstranjevanje strupa.
Priprava za transport (ne pozabimo na dokumentacijo ter embalažo in vzorce najdenih strupov in bolnikovih telesni tekočin in izločkov).
OPOMBE
Nujni ukrepi zdravljenja naj imajo vedno prednost pred podrobno diagnostiko!
Vestno beležimo ugotovitve in ukrepe.
S toksikologom iz Centra za zastrupitve se posvetujemo šele, ko je bolnik na varnem, ko je poskrbljeno za osnovne življenjske funkcije, ko je bolnik prejel ustrezno najnujnejše simptomatično zdravljenje in ko smo zbrali osnovne anamnestične in klinične podatke, ki jih bo potreboval toksikolog. Zdravnik v ambulanti se lahko s toksikologom posvetuje tudi, ko je bolnik šele na poti v ambulanto.
Pred prevozom bolnika je potrebno skrbno pregledati okolico ter zbrati in označiti vzorce in embalažo najdenih strupov. Z bolnikom lahko pošljemo tudi vzorce telesnih tekočin ali izločkov.
Pomembni anamnestični podatki
Pomembno je kar najhitreje zbrati anamnestične podatke o zastrupitvi. Nič manj pomembni niso heteroanamnestični podatki (izjave prič, svojcev, zdravstvenih delavcev, policistov in drugih), ki so včasih koristno dopolnilo, neredko pa kar edini razpoložljivi podatki.
Odgovoriti moramo na naslednja vprašanja:
Kdo je bolnik?
Kateri strup je vzrok zastrupitve?
Koliko strupa je bolnik zaužil?
Kdaj je bolnik zaužil strup?
Kako je strup vstopil v telo?
Kje je prišlo do zastrupitve?
Zakaj je prišlo do zastrupitve?
Kakšno je bilo bolnikovo stanje, ko so ga našli, in kako se je stanje kasneje spreminjalo?
Odstranjevanje strupa
A) Metode odstranjevanja strupa pred absorpcijo
Redčenje (dilucija) strupa.
Dekontaminacije kože in sluznic.
Izzivanje bruhanja (forsirana emeza).
Izpiranje (lavaža) želodca.
Izpiranje črevesja.
Izzivana (forsirana) diareja.
Adsorpcija na adsorbense.
B) Metode odstranjevanja strupa po absorpciji (na terenu ne prihajajo v poštev, izvajajo se lahko le v nekaterih bolnišnicah)
Izzivana (forsirana) diureza.
Hemodializa.
Hemoperfuzija.
Plazmafereza.
CAVH/CVVH
Peritonealna dializa
Izzivana (forsirana) ventilacija
Prekinitev enterohepatičnega obtoka
Eksangvina transfuzija
Strupi se lahko odstranjujejo tudi s pomočjo nekaterih antidotov.
Aktivno oglje - odmerjanje in uporaba:
Če količine zaužitega strupa ne poznamo, naj bolnik prejme aktivno oglje 1 g/kg telesne teže ali vsaj 20 - 30 g. Če količino zaužitega strupa poznamo, damo bolniku desetkrat večjo količino aktivnega oglja. Po potrebi lahko polovične odmerke aktivnega oglja ponovljamo na 2 - 4 ure do začetka prebujanja. Aktivno oglje raztopimo v vodi; bolnik ga spije ali ga vlijemo po cevi za lavažo želodca ali po nazogastrični cevki.
Salinična odvajala - odmerjanje in uporaba:
Odraslemu bolniku damo skupaj z aktivnim ogljem 10 - 15 g natrijevega ali magnezijevega sulfata. V vodi ju lahko raztopimo skupaj z aktivnim ogljem. V primeru ponavljajočih se odmerkov aktivnega oglja dodajamo polovični odmerek odvajala le k vsakemu drugemu ali tretjemu odmerku aktivnega oglja. Če bolnik že ima drisko, odvajala ne damo.
9.2. Zastrupitev z acetaminofenom (paracetamolom)
KLINIČNA SLIKA
Kmalu po zaužitju se pojavijo neznačilni simptomi in znaki (slabost, bruhanje, znojenje), po latentnem intervalu 24 - 72 ur se pojavi klinična slika akutne jetrne okvare (bolečine pod desnim rebrnim lokom, zlatenica, nagnjenost h krvavitvam, hepatična encefalopatija, motnje zavesti do kome).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
V začetnem obdobju je težka zaradi neznačilne simptomatike, kasneje pa pridejo v poštev jetrne okvare različnih etiologij.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Čimprej po zaužitju skušaj izprati želodec ter daj aktivno oglje in salinično odvajalo ali daj vsaj aktivno oglje, če ni pogojev za izpiranje želodca. Pri razviti klinični sliki jetrne okvare zdravi simptomatsko. Bolnika čimprej prepelji v bolnišnico, kjer prihaja v poštev tudi zdravljenje z antidotom N-acetilcisteinom.
OPOMBE
Zaradi počasnega razvoja klinične slike (latentni inetrval) je treba zastrupljenca kljub blagi začetni simptomatiki skrbno nadzorovati vsaj dva dneva.
9.3. Zastrupitev z agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2
KLINIČNA SLIKA
Vazodilatacija z arterijsko hipotenzijo, tahikardija (zaradi refleksnega odgovora na hipotenzijo in zaradi neposredne stimulacije adrenergičnih receptorjev beta-1), prezgodnji srčni utripi, vznemirjenje, tremor in krči.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev s teofilinskimi preparati, zaviralci kalcijevih kanalčkov, marihuano, hašišem.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Nujno je energično zdravljenje hipotenzije z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin (še zlasti ob morebitnih krčih ali motnjah zavesti, ki so praviloma posledica motene prekrvitve osrednjega živčevja zaradi hipotenzije).
Ob trdovratni hipotenziji, tahikardiji ali ventrikularnih motnjah ritma uporabimo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta (propranolol 0,01 - 0,03 mg/kg i. v., metoprolol 2 - 10 mg i. v., esmolol v infuziji 25 - 50 ľg/kg/min i. v.).
Izperemo želodec, damo aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
Pri predoziranjih izgine siceršnja selektivnost preparatov za beta-1 ali beta-2 receptorje. Skrben nadzor in prevoz v bolnišnico s spremstvom.
9.4. Zastrupitev z antidepresivi
KLINIČNA SLIKA
Toksičnost cikličnih antidepresivov se kaže predvsem na kardiovaskularnem sistemu in osrednjem živčevju. Z antiholinergičnim delovanjem in zaviranjem privzemanja noradrenalina in serotonina nazaj v živčne končiče povzročajo tahikardijo in krče. Antiholinergični učinek je odgovoren tudi za midriazo in motnje zavesti do kome, ki lahko traja več dni. Zaviralni učinek na periferne adrenergične receptorje alfa povzroča vazodilatacijo in hipotenzijo. Kinidinu podoben deprimirajoč učinek na membrane srčnomišičnih celic preko zaviranja hitrih natrijevih kanalčkov povzroča zmanjšanje kontraktilnosti in prevodne motnje. Hujše zastrupitve se tako navadno kažejo z motnjo zavesti, krči, blago do zmerno hipotenzijo, tahikardijo, parezo črevesja, zastojem urina, v EKG pa lahko opazimo podaljšanje intervalov PQ, QRS ali QT ter različne stopnje atrioventrikularnega bloka.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve z nevroleptiki, antikonvulzivi, antiaritmiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov.
Opozorilo!
Poleg pogoste sinusne tahikardije s širšimi kompleksi QRS lahko nastopijo tudi ventrikularna tahikardija, polimorfna ventrikularna tahikardija (torsade de pointes) in ventrikularna fibrilacija.
Novejši neciklični antidepresivi (n. pr. fluoksetin, sertralin, trazodon) selektivno zavirajo privzemanje serotonina nazaj v živčne končiče in imajo ob ugodnem antidepresivnem delovanju bistveno manj izražene neželene antiholinergične in kardiotoksične učinke.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Krče poskušamo zdraviti z običajnimi antikonvulzivi (diazepam, fenitoin), v primeru neuspeha pa je potrebno bolnika relaksirati z mišičnimi relaksansi, da preprečimo hipertermijo, rabdomiolizo in metabolno acidozo, ki lahko dodatno poveča kardiotoksičnost.
Če ugotovimo podaljšanje intervala QRS ali hipotenzijo, damo bolniku ne glede na izhodiščni acidobazni status 1 - 2 mEq/kg natrijevega bikarbonata i. v. v bolusu (pri povprečnem odraslem to pomeni 100-200 ml 1M oziroma 8,4% raztopine NaHCO3, pri otroku pa uporabimo 0,5M oziroma 4,2% raztopino NaHCO3).
Izpiranje želodca, aktivno oglje in odvajalo v ponovljenih odmerkih.
Le izjemoma, pri močno izraženi antiholinergični simptomatiki, uporabimo fizostigmin salicilat (anticholiumŽ) počasi 1 - 2 mg i. v., ki pa lahko poslabša prevodne motnje, hipotenzijo in krče.Uporaba fizostigmina je na terenu in v razmerah, kjer ni mogoče zagotoviti ustreznega monitoringa, preveč tvegana in zato odsvetovana.
OPOMBE
Presnovna acidoza dodatno prispeva h kardiotoksičnosti, zato jo je potrebno korigirati.
Izzvana (forsirana) diureza ni učinkovita.
Izzivanje bruhanja je kontraindicirano, ker lahko vsak trenutek in brez opozorilnih znakov nastopijo krči, motnje zavesti, motnje srčnega ritma, zastoj dihanja ali zastoj srca.
Nujen prevoz v bolnišnico s spremstvom.
Asimptomatske bolnike zaradi možnosti nenadnega poslabšanja skrbno opazujemo vsaj 6 ur, v primeru izraženih znakov zastrupitve pa bolnika za vsaj 24 ur sprejmemo na intenzivi oddelek z možnostjo stalnega nadzora srčnega ritma in življenjskih funkcij.
9.5. Zastrupitev z antiholinergiki
KLINIČNA SLIKA
Nemir, zmedenost, delirij, povečana telesna temperatura, suha in rdeča koža, midriaza, tahikardija, hipertenzija, halucinacije.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve s simpatikomimetiki, kokainom, amfetaminskimi derivati.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje (pomiritev, sedacija, hidracija, hlajenje).
V hujših primerih (delirij, halucinacije, agresivnost) uporabimo kot antidot holinergik fizostigmin salicilat (AnticholiumŽ) 1 - 2 mg počasi i.v.Uporaba fizostigmina je na terenu in v razmerah, kjer ni mogoče zagotoviti ustreznega monitoringa, preveč tvegana in zato odsvetovana.
Izpiranje želodca, aktivno oglje in odvajalo.
OPOMBE
Prevoz v bolnišnico v spremstvu zdravnika
9.6. Zastrupitev z aromatskimi ogljikovodiki
KLINIČNA SLIKA
Aromatski ogljikovodiki (benzen, toluen, ksilen, druga topila) vstopijo v telo skozi prebavila ali dihala. Poleg lokalega draženja sluznic delujejo predvsem na osrednje živčevje. Pojavijo se zmedenost, ataksija, letargija, tremor, hiperrefleksija in hipertonus, nato sledi nezavest z ohlapnostjo mišičja in arefleksijo ali krči. Mogoče so tudi motnje srčnega ritma ker aromatski ogljikovodiki povzročajo senzibilizacijo miokarda na endogene in eksogene kateholamine. Pri zastrupljencu običajno zaznamo zadah po organskem topilu. V primeru aspiracije je bolnik dispnoičen, kašlja, duši se, v nekaj urah se razvije kemični pnevmonitis.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev s petrolejskimi derivati, halogeniranimi ogljikovodiki, pesticidi, ki vsebujejo organska topila.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Krče zdravimo z diazepamom ali midazolamom.
Preprečiti moramo aspiracijo zaužitega aromatskega ogljikovodika (zaščita dihalne poti).
Izperemo želodec le v primeru, če je bolnik zaužil večjo količino strupa in to nedavno ( pred manj kot 30 minutami) in če ni nevarnosti aspiracije. Damo aktivno oglje in odvajalo.
Sluznice temeljito izperemo z milnico.
OPOMBE
Dajanje mleka je kontraidicirano.
Izogibamo se uporabi simpatikomimetikov, ki lahko sprožijo motnje srčnega ritma zaradi senzibilizacije miokarda za endogene kateholamine.
Bolnika s spremstvom zdravnika prepeljemo v bolnišnico.
9.7. Zastrupitev z barbiturati
KLINIČNA SLIKA
Dizartrija, nistagmus, ataksija, motnje zavesti od somnolence do kome, arterijska hipotenzija, bradikardija, depresija dihanja, ohlapnost mišičja, ugaslost kitnih refleksov, hipotermija, mehurjaste preležanine.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve s sedativi in opioidi, kombinirane zastrupitve, poškodbe glave, intrakranialne krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Izzivanje bruhanja pri zavestnem, če ni kontraindikacij.
Izpiranje želodca.
Dodaj aktivno oglje 20 - 30 g.
Salinično odvajalo 10 - 15 g (natrijev ali magnezijev sulfat).
Polovične odmerke aktivnega oglja ponovljaj na 2 - 4 ure do začetka prebujanja.
Vsakemu drugemu odmerku oglja dodaj odmerek saliničnega odvajala.
OPOMBE
Prevoz v bolnišnico.
9.8. Zastrupitev z benzodiazepini
KLINIČNA SLIKA
Dizartrija, ataksija, motnje zavesti od somnolence do kome, depresija ali celo zastoj dihanja, hipotermija, ugaslost refleksov, pogosto mioza.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve s številnimi snovmi, ki povzročajo depresijo zavesti in dihanja: drugi sedativi in hipnotiki, antidepresivi, antipsihotiki, narkotiki.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Specifičnai antidot je flumazenil (AnexateŽ), antagonist benzodiazepinskih receptorjev.
Daj ga 0,25 mg počasi i. v. in nato glede na učinek po potrebi ponavljaj odmerek vsako minuto do skupnega odmerka 2 - 3 mg.
Pri hujših zastrupitvah lahko učinek vzdržuješ z infuzijo flumazenila 0,1 - 0,4 mg/h i. v.
Izperi želodec ter dodaj aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
Razpolovni čas flumazenila je približno ena ura, razpolovni čas benzodiazepinov pa je lahko 2 -10x daljši, zato lahko 1 - 2 uri po dajanju flumazenila ponovno pride do depresije dihanja in zavesti.
Bolnike je potrebno opazovati.
Pri bolnikih, zasvojenih z benzodiazepini, flumazenil lahko sproži abstinenčno krizo.
Pri kombiniranih zastrupitvah z benzodiazepini in zdravili, ki povzročajo krče (ciklični antidepresivi, antikonvulzivi), lahko po dajanju flumazenila nenadoma nastopijo krči.
9.9. Zastrupitev s cianidi
KLINIČNA SLIKA
Pri lažjih zastrupitvah se z latenco nekaj minut do nekaj ur pojavijo dispneja, slabost, glavobol, bruhanje, omotičnost, bolečina v prsih. Hujše zastrupitve spremljajo tudi motnje zavesti, motnje srčnega ritma in krči. Pri najhujših zastrupitvah pride v nekaj sekundah do generaliziranih krčev in smrti. Venska kri je svetlo rdeča zaradi večje zasičenosti s kisikom. Nekateri pri zastrupljencu lahko zazanajo zadah po grenkih mandeljnih.
Opozorilo!
Vezava cianidov na celične encime citokromoksidaze zavre aerobno presnovo in povzroči t.i. celično zadušitev.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Zaščita reševalcev (dihalni aparat, maska, zaščitna obleka, rokavice, prepovedano dotikanje strupa).
Reševanje iz kontaminiranega območja.
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Specifično zdravljenje: dikobaltov edetat (Co2-EDTA) ali kelocyanorŽ 300 - 600 mg i. v. tvori inertne komplekse s cianidi.
Natrijev tiosulfat preoblikuje cianide v manj toksične tiocianate. Odmerek je 12,5 g oz. 50 ml 25% raztopine i. v. Ta antidot ni nevaren in ga lahko damo tudi v nejasnih primerih, ko diagnoza ni zanesljiva.
Nitriti (amilnitrit, natrijev nitrit) povzročijo nastanek methemoglobina, ki veže cianide v manj toksičen cianmethemoglobin. Ampulo s hlapnim amilnitritom zdrobimo v gazi, ter jo damo zastrupljencu pod nos ali v masko s kisikom, da pol minute globoko vdihava hlape. Nato pol minute počiva. Postopek po potrebi ponavljamo vsako minuto. Alternativno lahko uporabimo natrijev nitrit 300 mg i. v. Bolnik ga vdihava od 3 do 5 minut; odmerek za otroka je 4 - 8 mg/kg i. v., vendar ne preko 300 mg. Po 30 minutah po potrebi lahko dodamo polovični odmerek natrijevega nitrita. Opozorilo: uporaba nitritov je lahko smrtno nevarna zaradi posledične methemoglobinemije. Ne smemo jih uporabiti, če sumimo na sočasno zastrupitev z ogljikovim monoksidom.
Dekontaminacija kože in sluznic.
Pri zaužitju izperi želodec. Aktivno oglje ima relativno šibko afiniteto za cianide, vendar ga daj čimprej in dodaj še salinično odvajalo.
OPOMBE
Nujen je prevoz s spremstvom v bolnišnico.
Uporaba nitritov je lahko smrtno nevarna zaradi posledične methemoglobinemije. Ne smemo jih uporabiti, če sumimo na sočasno zastrupitev z ogljikovim monoksidom.
V okoljih, kjer obstaja možnost zastrupitve s cianidi, je potrebno zagotoviti specifične antidote in zaposlene naučiti ravnanja z njimi.
9.10. Zastrupitev z detergenti
KLINIČNA SLIKA
Detergenti se delijo na anionske, kationske in neionske. Anionski (čistila za ročno pomivanje posode) in neionski detergenti le blago dražijo sluznice (blage do zmerne korozivne poškodbe sluznice oči in prebavil) in kožo (običajno le blaga rdečica) ter pri zaužitju povzročajo slabost, bruhanje in včasih drisko. Pogosto takoj po zaužitju pride do močnega bruhanja. Kationski detergenti so nevarnejši zaradi dodanih toksičnih oz. korozivnih antiseptikov (kvartarne aminijeve baze, n. pr. benzalkonijev klorid).
Detergenti z dodatkom fosfatov in tisti za strojno pomivanje posode so najnevarnejši, ker pogosto vsebujejo alkalne korozivne snovi (natrijev metasilikat, natrijev karbonat, natrijev tripolifosfat). Ob tovrstnih zaužitjih ob obilnem bruhanju in driskah lahko nastopijo tudi bolečine vzdolž požiralnika in v žlički ter hematemeza, v hudih primerih celo obilna krvavitev v prebavila in hemoragični šok. Zaužitje fosfatnih detergentov lahko povzroči hipokalcemijo in tetanijo, kationski detergenti pa methemoglobinemijo.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Gastroenterokolitisi drugih etiologij. Penjenje v ustih ali med bruhanjem nas lahko spomni na možnost zaužitja detergenta.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Kožo in oči obilno izpiraj z vodo ali fiziološko raztopino.
V primeru intenzivnega bruhanja ali driske nadomeščaj izgubljeno tekočino z intravenskimi infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.
Pri zaužitju korozivnih detergentov daj bolniku piti vodo v majhnih odmerkih (redčenje strupa).
V primeru zaužitja velikih količin nevarnih korozivnih kationskih ali fosfatnih detergentov pride v kratkem času (15 minut) po zaužitju v poštev previdno izpiranje želodca.
V primeru trdovratnega in nadležnega penjenja lahko bolnik zaužije dimetikon (3 x 1-2 tableti po 80 mg)
Aktivno oglje ni učinkovito.
OPOMBE
Akcidentalna zaužitja detergentov so predvsem pri otrokih pogosta, vendar ponavadi potekajo blago in so le redko povezana s hujšimi zapleti.
Zaužitje verjetno ni nevarno, če ni povzročilo spontanega bruhanja.
Prizadete in dehidrirane bolnike in vse, ki so zaužili korozivne detergente, prepeljemo v bolnišnico.
9.11. Zastrupitev z dražečimi plini
Do izpostave dražečim plinom pride najpogosteje v industriji, redkeje doma pri mešanju čistil, ob požarih, na smetiščih, ob greznicah ali pri razlitjih kemikalij.
Učinek dražečih plinov je odvisen predvsem od topnosti v vodi ali maščobah.
KLINIČNA SLIKA
Plini, ki so dobro topni v vodi (amonijak, klorovodik, fluorovodik, formaldehid, hlapi dušikove in žveplene kisline, žveplov dioksid), hitro dražijo sluznice zgornjih dihal in oči ter povzročijo opozorilne simptome: konjunktivitis, rinitis, kožni eritem, boleče požiranje, dražeč kašelj, hripavost dispnejo. V hujših primerih pride do laringealnega edema, traheobronhitisa, kemičnega pnevmonitisa ali celo do nekardiogenega pljučnega edema. Zaradi zgodnjih opozorilnih znakov se prizadeti praviloma skuša kmalu umakniti iz kontaminiranega področja.
Plini, ki so le zmerno topni v vodi (klor, fluor, žveplovodik, izocianat), ali so celo dobro topni v maščobah (nitrozni plini oz. dušikovi oksidi, fosgen, ozon, hlapi fluoriranih ogljikovodikov, bencin), ne povzročajo zgodnjega draženja sluznic zgornjih dihal, zato jih izpostavljeni lahko vdihava daljši čas, preden se pojavijo opozorilni simptomi in znaki zastrupitve. Težave se praviloma pojavijo šele po 12 - 24 urah: glavobol, slabost, bruhanje, draženje sluznic, težko dihanje, kašelj, prizadetost zgornjih in spodnjih dihal, zmedenost, motnje zavesti, celo zastoj dihanja. Pljučni edem lahko nenadoma nastane tudi 24 ur po izpostavi.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Bronhialna astma, KOPB, inhalacija požarnih plinov, inhalacija vročega zraka, alergijski laringospazem in bronhospazem, okužbe zgornjih in spodnjih dihal.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Skrb za varnost reševalcev.
Reševanje zastrupljenca iz kontaminiranega območja.
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje: po potrebi kisik, bronhodilatatorji, kortikosteroidi, analgetiki, antitusiki, zdravljenje nekardiogenega pljučnega edema (enako kot pri kardiogenem), pravočasna endotrahealna intubacija ali kirurška vzpostava proste dihalne poti, pomoč pri dihanju.
OPOMBE
Specifičnih antidotov ni.
Vsi dražeči plini lahko prizadanejo zgornja ali spodnja dihala. Razlike v topnosti in koncentraciji plina vplivajo le na to, kako hitro bodo nastopili znaki zastrupitve in kako hudi bodo.
Po izpostavi plinom, ki so v vodi slabo topni, je zaradi možnosti poznih učinkov potrebno bolnika skrbno nadzorovati vsaj 24 ur.
Ob vdihovanju požarnih plinov je pogosta kombinirana zastrupitev s cianidi in/ali ogljikovim monoksidom.
9.12. Zastrupitev z etanolom (etilnim alkoholom)
Osnovni učinek etanola je depresija osrednjega živčevja.
KLINIČNA SLIKA
Klinična slika je odvisna od koncentracije etanola v krvi, vendar je motnja zavesti ob enaki koncentraciji pri različnih osebah lahko zelo različna. Na klinično sliko vplivajo tudi predhodno uživanje etanola, količina in koncentracija popite alkoholne pijače, hitrost pitja, sočasno delovanje zdravil in drugih strupov (kombinirane zastrupitve), pridružene poškodbe, podhladitev, izsušenost, hipoglikemija in podobno.
Opisane so štiri faze zastrupitve:
ekscitacijska faza (prehodno obdobje stimulacije osrednjega živčevja z evforijo, nerazsodnostjo, nemirom, zmedenostjo),
hipnotična faza (somnolenca),
narkotična faza (globoka nezavest),
asfikcijska faza (zastoj dihanja).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev z metanolom, etilenglikolom, topili, antiholinergiki, simpatikomimetiki, kombinirane zastrupitve, poškodbe glave, intrakranialne krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Določitev koncentracije krvnega sladkorja in v primeru hipoglikemije 100 ml 50% glukoze i.v. v bolusu in/ali Glukagon 1 mg i.m.
V primeru nemira skušaj preprečiti dodatne poškodbe, pomirjevalom pa se izogibaj.
Izperi želodec.
OPOMBE
Bolnik z moteno zavestjo potrebuje nadzor.
V nezapletenih primerih lahko treznjenje pod nadzorom poteka tudi doma.
Po potrebi prevoz v ambulanto ali bolnišnico.
Aktivo oglje ni učinkovito, ker ne veže etanola, lahko pa je koristno pri kombiniranih zastrupitvah.
9.13. Zastrupitev z etilenglikolom
Etilenglikol draži sluznico zgornjih prebavil, povzroča sliko alkoholnega opoja in sam po sebi ni zelo toksičen. Nevarni so njegovi presnovki, ki po latentni dobi 4 - 12 ur povzročijo presnovno acidozo, odpoved jeter in drugih organov ter smrt. Smrtna doza za odraslega je približno 100 ml etilenglikola.
KLINIČNA SLIKA
Zastrupitev v tipičnih primerih poteka v treh fazah.
Depresija osrednjega živčevja (0-12 ur po zaužitju): videz pijanosti, motnje zavesti, krči, presnovna acidoza.
Prizadetost srca in dihal (12 - 24 ur po zaužitju): tahikardija, hipotentija, pospešeno dihanje, cirkulatorna odpoved.
Akutna ledvična odpoved (24 - 72 ur po zaužitju).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev z etanolom, metanolom, salicilati, druga stanja s povečamo metabolno in/ali osmolarno vrzeljo, poškodbe glave, intrakranialne krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Izzivanje bruhanja zgodaj po zaužitju že na terenu, če ni kontraindikacij.
Pri utemeljenem sumu na zaužitje etilenglikola naj bolnik kot antidot čimprej popije 1-2 ml žganja na kilogram telesne teže (pri odraslem je to običajno 100 ml žganja); žganje običajno redčimo v razmerju 1:2 z vodo ali sokom.
UKREPI EKIPE
Izpiranje želodca - čimprej!
Korekcija presnovne acidoze z infuzijo 1 - 2 mEq/kg NaHCO3 i.v. Pri odraslih uporabimo 1M (8,4%) raztopino, pri otrokih pa 0,5M (4,2%) raztopino.
Nadaljevanje zdravljenja z etanolom (peroralno ali parenteralno).
OPOMBE
Nujen prevoz v bolnišnico, kjer je možnost hemodialize.
Aktivno oglje ni učinkovito.
9.14. Zastrupitev s fluoridi
Pri nas pride najpogosteje do zastrupitev zaradi zaužitja prevelikih količin tablet natrijevega fluorida (fluonatrilŽ tbl. po 0,25 in 1 mg), redkeje s pesticidi ali fluorovodikovo kislino oziroma njenimi solmi. Toksičnost je posledica neposrednega citotoksičnega in metabolnega učinka ter vezave na kalcij in magnezij s posledično hipokalcemijo in hipomagnezemijo. Preparati natrijevega fluorida vsebujejo okoli 45% elementarnega fluora, ki je toksičen.
KLINIČNA SLIKA
Zaužitja nad 3 - 5 mg/kg elementarnega fluora povzročajo slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu približno 30 - 60 minut po zaužitju. Pri zaužitjih več kot 5 - 10 mg/kg se pojavi hipokalcemija z mišično simptomatiko (mišična slabost, tetanija, oslabelost dihalnega mišičja z dihalno stisko), o smrtnih primerih pa so poročali pri zaužitjih nad 16 mg/kg (otroci) oziroma nad 32 mg/kg (odrasli). Hipokalcemija in hipomagnezemija lahko povzročita tudi motnje srčnega ritma.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Izzivanje bruhanja zgodaj po zaužitju že na terenu v primeru večjega zaužitja, če ni kontraindikacij.
Bolniku daj čimprej piti mleko ali kalcijeve soli (kalcijev karbonat), ker kalcij veže fluorid v netopne komplekse in prekine resorpcijo iz prebavil.
V primeru hujše klinične slike daš lahko kalcij tudi intravensko: 10% kalcijev glukonat (0,2 - 0,3 ml/kg i. v. oziroma običajno 20 - 30 ml i. v.) ali 10% kalcijev klorid (0,1 - 0,2 ml/kg i. v. oziroma običajno 10 - 20 ml i. v.).
Izperi želodec, aktivno oglje pa ne veže fluorida in ga ne dajaj.
OPOMBE
Bolnika prepeljemo v bolnišnico, kjer nekaj ur nadziramo EKG in serumsko koncentracijo kalcija.
Simptomatske bolnike sprejmemo na intenzivni oddelek.
9.15. Zastrupitev z glikozidi digitalisa
KLINIČNA SLIKA
Slabost, nauzea, bruhanje, bolečine v trebuhu, zmedenost, oslabelost, motnje vida, motnje srčnega ritma: sinusna bradikardija, sinoatrijski arest, atrijska tahikardija z blokom, atrijska fibrilacija z bradikardnim odgovorom prekatov ali nodalnim ubežnim ritmom, A-V blok II. ali III. stopnje, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Ventrikularne motnje srčnega ritma zdravimo z lidokainom (0.75-1 mg/kg i. v.), v primeru neuspeha poskusimo s fenitoinom (15-20 mg počasi i. v.).
Izpiranje želodca pri akutni zastrupitvi, aktivno oglje ali holestiramin, salinično odvajalo.
OPOMBE
Prevoz v bolnišnico s spremstvom zdravnika in nadzorom EKG.
9.16. Zastrupitev z gobami
Različne gobe vsebujejo različne strupene snovi in povzročajo zastrupitve z različnimi kliničnimi slikami, ki jih zaradi lažje diagnostične in terapevtske obravnave uvrščamo v sindrome (amatoksinski, ibotenski, muskarinski, orelaninski, giromitrinski, koprinski in drugi).
KLINIČNA SLIKA
Za predhospitalno obravnavo bolnikov, pri katerih sumimo na zastrupitev z gobami, je nujno predvsem razlikovanje najnevarnejšega amatoksinskega sindroma od ostalih. Tovrstno zastrupitev povzroča strup amatoksin iz zelene mušnice (Amanita phalloides), pomladanske mušnice (Amanite verna) in koničaste mušnice (Amanita virosa), ter nekaterih drugih gob (dežnički, kučmice, luskinčki). Prvo fazo zastrupitve (6 - 24 ur po zaužitju se pojavijo slabost, bruhanje in driska) povzročajo falotoksini in virotoksini. Učinek amatoksinov se po latentni fazi 24 - 48 ur, ko bolnik nima hujših težav, laboratorijsko pa se že kažejo znaki jetrne okvare (porast aktivnosti transaminaz in LDH, porast INR), izrazi šele v tretji fazi 3. - 6. dan po zaužitju z bolečinami pod DRL, zlatenico, hemoragično diatezo, krvavitvami, hiperamoniemijo, hepatično encefalopatijo in odpovedovanjem različnih notranjih organov.
Rdeča mušnica (Amanita muscaria) in pegasta mušnica (Amanita pantherina) vsebujeta ibotensko kislino, ki povzroča ibotenski sindrom: po 0,5 - 2 urah se pojavijo evforija, zmedenost, halucinacije, depresonalizacija, ataksija, dizartrija, vrtoglavica, krči in motnje zavesti.
Razcepljenke (Inocybe) in livke (Clitocybe) vsebujejo muskarin, ki preko aktiviranja parasimpatičnega živčevja povzroča muskarinski sindrom: znojenje, solzenje, mioza, slinjenje, kolike, driska, bronhialna sekrecija z dispnejo, bradikardija.
Določene manj strupene gobe s številnimi neidentificiranimim termostabilnimi strupi povzročajo t.i. gastroitestinalni sindrom (pojav slabosti, bruhanja in driske 0,5 - 4 ure po zaužitju, lahko vodi v izsušitev).
Uživanje neustrezno pripravljenih ali pokvarjenih užitnih ali pogojno užitnih gob oziroma sekundarno strupenih gob tudi povzroči slabost, bruhanje in drisko v roku 1 - 24 ur po zaužitju (indigestivni sindrom).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Amatoksinski sindrom: gastroenterokolitis, druge zastrupitve z gobami, akutni virusni hepatitis, zaporna zlatenica, toksični hepatitis, pankreatitis.
Ibotenski sindrom: zastrupitev z etanolom, halucinogenimi drogami, marihuano, hašišem.
Muskarinski sindrom: zastrupitev z organofosfornimi insekticidi.
Ostali sidromi: gastroenterokolitis druge etiologije, pankreatitis.
Opozorilo!
Vedno je potrebno izključiti zastrupitev z amatoksini (natančna avtoanamneza in heteroanamneza, klinična slika).
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Pri vseh zastrupitvah z gobami izzovi bruhanje in izperi želodec, tudi če je od zaužitja minilo že veliko ur.
Daj aktivno oglje 10 g/kg tt. Če bolnik nima driske, dodaj še salinično odvajalo (Na-sulfat ali Mg-sulfat 5 g/kg tt).
Intenzivno nadomeščaj izgubljeno tekočino z intravenskimi infuzijami kristaloidnih ali p.p. koloidnih raztopin.
Pri muskarinskem sidromu lahko uporabiš atropin (0,5 - 1 mg i. v., po potrebi ponavljaj na 5 - 10 min. do skupno 3 mg).
OPOMBE
Če sumimo na amatoksinski, ibotenski ali muskarinski sindrom oziroma če je bolnik prizadet ali izsušen, ga prepeljemo na internistični oddelek bolnišnice.
V predbolnišničnem okolju je pogosto težko razlikovati nevarno zastrupitev od nenevarne.
Pogosto so potrebne ponavljajoče se laboratorijske kontrole in simptomatsko zdravljenje, kar se lahko izvaja le v bolnišnici.
Pregledati je treba vse, ki so jedli gobe skupaj z zastrupljencem, tudi če nimajo težav.
9.17. Zastrupitev z halogeniranimi ogljikovodiki
Halogenirani ogljikovodiki (trikloretilen, tetrakorogljik, freoni, trikloretan) vstopijo v telo skozi prebavila ali dihala. Poleg lokalega draženja kože in sluznic delujejo predvsem na osrednje živčevje.
KLINIČNA SLIKA
Pojavijo se slabost, bruhanje, driska, zmedenost, ataksija, letargija, tremor, hiperrefleksija in hipertonus, nato sledi nezavest z ohlapnostjo mišičja in arefleksijo. Nastopijo lahko tudi motnje srčnega ritma in krči. Običajno zaznamo zadah po organskem topilu. V primeru aspiracije je bolnik dispnoičen, kašlja, duši se, v nekaj urah se razvije kemični pnevmonitis ali nekardiogeni pljučni edem. Na koži in sluznicah najdemo kemične opekline.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev s petrolejskimi derivati, aromatskimi ogljikovodiki, pesticidi, ki vsebujejo organska topila.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje. Krče zdraviš z diazepamom ali midazolamom.
Preprečiti moraš aspiracijo zaužitega aromatskega ogljikovodika.
Zaradi velike toksičnosti ob zaščiti dihalne poti izperi želodec ter daj aktivno oglje in odvajalo.
Sluznice in kožo temeljito izperi z milnico.
OPOMBE
Dajanje mleka je kontraindicirano.
Izogibamo se uporabi simpatikomimetikov, ki lahko sprožijo motnje srčnega ritma zaradi senzibilizacije miokarda za endogene kateholamine.
Bolnika s spremstvom prepeljemo v bolnišnico.
9.18. Zastrupitev z halucinogenimi drogami
V to skupino psihoaktivnih snovi sodijo amfetaminski preparati (uporabljani za zdravljenje narkolepsije, motenj koncentracije, izjemoma kot anoreksiki), fenciklidin, delno kokain in različne sintetične droge kot LSD (dietilamid lisergične kisline), MDA, MDMA (Ecstasy oz. Adam), MDE (Eve), pa tudi psilocibin iz gob rodu Psilocybe in meskalin iz kaktusa peyote.
KLINIČNA SLIKA
Močnejše in dolgotrajnejše vidne in slušne halucinacije (natančneje iluzije) kot pri kokainu, napadi strahu in panike, evforično razpoloženje s privzdignjenostjo in živahnostjo, izgine občutek utrujenosti, lakote in včasih celo žeje, kar ob pretirani telesni aktivnosti lahko vodi v pregretje z dehidracijo, krči, tahikardijo, rabdomiolizo, mioglobinurično ledvično okvaro, moteno zavestjo in celo smrtjo. Neželeni pojavi in zapleti zaradi simpatične stimulacije so podobni kot pri kokainu, vendar manj intenzivni.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Veljajo podobna načela kot pri kokainu: pomiritev, ohlajanje, nadomeščanje izgubljene tekočine.
Krvni pritisk znižuješ z vazodilatatorji in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta.
Daj aktivno oglje in odvajalo, želodec izpiraj le pri masivnih zaužitjih.
OPOMBE
Specifičnega antidota ni.
Nujen je prevoz v bolnišnico in opazovanje v intenzivni enoti.
9.19. Zastrupitev z jedkovinami
Med jedkovine sodijo kisline, lugi in njihove soli.
KLINIČNA SLIKA
Glede na način vstopa v telo so lahko poškodovani sluznica prebavil, sluznica dihal, koža ali oči. Poškodbe običajno spremljajo hude bolečine, lahko tudi krvavitve in hemodinamska prizadetost, kasneje okužbe in brazgotinjenje.
Klinična slika po inhalaciji: rinitis, faringitis, laringitis. Po latentnem obdobju (do 24 ur) lahko nastopijo kemični pnevmonitis, nekardiogeni pljučni edem in ARDS.
Klinična slika po zaužitju: rdečina, erozije, opekline in nekroze sluznice ust, žrela, požiralnika, želodca. Bolnik se lahko slini ali bruha, težko požira.
Opozorilo!
Možne so perforacije stene votlih organov, krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje (analgetiki, nadomeščanje tekočin).
Želodca po zaužitju kislin ali lugov praviloma ne izpiramo zaradi nevarnosti perforacije in aspiracije želodčne vsebine.
Poškodovancu daj čimprej piti vodo v večkratnih majhnih ponavljajočih se odmerkih, da razredčiš jedkovino na površini sluznic in v želodcu.
Aktivnega oglja ne dajaj, ker ne veže kislin ali lugov (oziroma protonov in hidroksilnih anionov) in ker zmanjšuje preglednost pri ev. zgodnji endoskopski preiskavi.
Z bolnikom pošlji v bolnišnico tudi vzorec zaužite snovi, po možnosti v embalaži, iz kater jo je bolnik zaužil.
Čimprej je treba določiti pH zaužite snovi (zlasti pri korozivnih poškodbah oči).
OPOMBE
Zaužito kislino ali lug redčimo le z vodo.
Poškodovancu ne smeš dajati kemičnih nevtralizacijskih sredstev (blage kisline in lugi), ker ob stiku med kislino in lugom poteče eksotermna reakcija s sproščanjem toplote in plinov, kar lahko povzroči dodatne poškodbe sluznice in stene prebavil.
Prevoz v bolnišnico, kjer je indiciran čimprejšnji endoskopski pregled prebavil.
9.20. Zastrupitev s karbamati
KLINIČNA SLIKA
Je podobna kot pri zastrupitvi z organofosfornimi insekticidi, le da je zaradi reverzibilne inaktivacije acetilholinesteraze potek zastrupitve blažji in krajši.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev z organofosfornimi insekticidi.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Reševanje iz kontaminiranega območja.
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Atropin (kot pri organofosfatih) čimprej 2 - 4 mg i. v., nato po potrebi ponavljaj odmerke po 1 mg ali več na 5 minut. Atropin deluje le na muskarinsko simptomatiko. Zanesljiva orientacija o zadostni atropiniziranosti je le zmanjšanje bronhialne sekrecije.
OPOMBE
Oksimskih preparatov ne dajaj.
9.21. Zastrupitev s kloriranimi ogljikovodikovimi pesticidi
KLINIČNA SLIKA
Zaradi motenega prevajanja živčnih impulzov v osrednjem živčevju je slika zastrupitve podobna kot pri strihninu. Hitro po zaužitju se pojavita nauzea in bruhanje, sledijo zmedenost, tremor, motnje zavesti do kome, krči, trizmus, depresija dihanja.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje (krči, koma, depresija dihanja).
o Ventrikularne motnje srčnega ritma zdraviš s kratkodelujočimi parenteralnimi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (propranolol 0,01 - 0,03 mg/kg i. v., metoprolol 2 - 10 mg i. v., esmolol v infuziji 25 - 50 ľg/kg/min i. v.).
Izperi želodec, daj aktivno oglje 20 - 30 g in salinično odvajalo 10-20 g.
OPOMBE
Klorirani ogljikovodiki senzibilizirajo miokard za aritmogene učinke kateholaminov.
Izogibamo se uporabi kateholaminov (adrenalin, noradrenalin).
Prevoz v bolnišnico.
9.22. Zastrupitev s kokainom
KLINIČNA SLIKA
Značilna je močna vzdraženost osrednjega živčevja ter predvsem periferna in centralna vzdraženost simpatičnega avtonomnega živčevja.
Pri bolniku lahko opažamo evforijo, zgovornost, nemir, delirij, rigidnost, krče, psihotičnost, hipertermijo, dehidracijo, v najhujših primerih celo komo, zastoj dihanja in zastoj srca. Najnevarnejši so učinki na kardiovaskularni sistem: smrtonosne ventrikularne aritmije ali ventrikularna fibrilacija, nenadna in huda povečanja krvnega pritiska z možnostjo nastanka intrakranialne krvavitve ali disekcije aorte, napad angine pektoris ali akutni miokardni infarkt zaradi spazma koronarnega žilja. Klinična slika je burna zlasti ob hitrem porastu serumske koncentracije kokaina, do katere pride ob kajenju ali vbrizganju kokaina v žilo, vendar ne traja dolgo, zato bo zdravnik le redko videl polno razvito simptomatiko.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve s halucinogenimi drogami (amfetamini, ecstasy), marihuano, hašišem, antiholinergiki, simpatikomimetiki.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Pri blagih zastrupitvah zadostujeta pomiritev in opazovanje, pri hujših bolnika zdraviš simptomatsko: po potrebi oživljaj, simptomatsko zdravi motnje zavesti, agitiranosti (sedativi), krče (diazepam, barbirurati), hipertermijo (fizikalno ohlajanje), tahiaritmije (lidokain, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, elektrokonverzija, defibrilacija), hipertenzijo (smiselno je kombiniranje zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta-1 in vazodilatatorjev) ali hipotenzijo in ledvično prizadetost (hidracija, alkaliziranje urina). Angino pektoris zdraviš z nitrati in/ali dehidropiridinskimi zaviralci kalcijevih kanalčkov (npr. nifedipin), pri AMI se odloči za trombolitično zdravljenje le, če si zanesljivo izključil kontraindikacije (aortna disekcija, intrakranialna krvavitev, maligna hipertenzija).
OPOMBA
Specifičnega antidota zoper kokain ni.
Na zastrupitev s kokainom moramo vedno pomisliti pri mladih ljudeh z novonastalo prsno bolečino, angino pektoris ali sumom na miokardni infarkt (spremembe EKG, porast encimov srčno-mišičnega razpada).
Bolnika prepeljemo v bolnišnico. Potrebno je opazovanje.
Nevarnost kombiniranih zastrupitev!
9.23. Zastrupitev s kumarinskimi antikoagulanti
KLINIČNA SLIKA
Kronično ali ponavljajoče se uživanje majhnih količin je nevarnejše od enkratnega večjega zaužitja. Učinek se pojavi z latenco od 8 do 48 ur: hemoragične diateza, krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Dodaj vitamin K1 (fitonadion, KonakionŽ) 10 mg počasi i.v.
Izpiraj želodec, dodaj aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
Prevoz v bolnišnico, opazovanje.
9.24. Zastrupitev z marihuano in hašišem
Kanabinoidi povzročajo sproščanje kateholaminov (periferna aktivacija simpatičnega živčevja) in sočasno inhibicijo simpatičnih refleksov, kar privede do kombinacije tahikardije in ortostatske hipotenzije.
KLINIČNA SLIKA
Bolniki so sprva evforični, sproščeni, vzvišeni, zgovorni, nemirni in dezorientirani. Bolniki so ataktični in dizartrični. Temu običajno sledi obdobje sedacije z občutkom strahu, depresije in celo paranoje. V hujših primerih lahko pride do okvare hitrega spomina, dezorientiranosti, halucinacij in akutne paranoidne psihoze. Klinična slika dokaj hitro izzveni, bolniki praviloma niso življenjsko ogroženi.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve s kokainom, halucinogenimi drogami (amfetamini, ecstasy), antiholinergiki, simpatikomimetiki.
UKREPI ZDRAVNIKA
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Bolnika pomiriš, po potrebi daj sedativ. Sinusna tahikardija ne zahteva zdravljenja.
Ortostatsko hipotenzijo zdraviš s Trendelenburgovim položajem in infuzijami kristaloidnih raztopin.
Izperi želodec ter dodaj aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
Specifičnega antidota ni.
9.25. Zastrupitev z metanolom
KLINIČNA SLIKA
Začetna faza zastrupitve spominja na zastrupitev z etanolom: slika opoja, evforija, zmedenost, slabost, glavobol, bruhanje. Zaradi presnovne acidoze, ki nastopi zaradi relativno počasne presnove metanola navadno šele po več urah, se pojavi globoko in pospešeno Kussmaulovo acidotično dihanje. Po latentni dobi (6 - 30 ur) se pojavijo motnje vida ali slepota, krči, ledvična odpoved, zastoj dihanja in smrt.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev z etanolom, etilenglikolom, salicilati, druga stanja s povečamo metabolno in/ali osmolarno vrzeljo, poškodbe glave, intrakranialne krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Izzivanje bruhanja zgodaj po zaužitju že na terenu, če ni kontraindikacij.
Pri utemeljenem sumu na zaužitje metanola naj bolnik kot antidot čimprej popije 1-2 ml žganja na kilogram telesne teže ( pri odraslem je to običajno 100 ml žganja); žganje redčimo v razmerju 1:2 z vodo ali sokom.
UKREPI EKIPE
Nujen prevoz v bolnišnico, kjer je možnost hemodialize.
Izpiranje želodca - čimprej!
Korekcija presnovne acidoze z infuzijo 1 - 2 mEq/kg NaHCO3 i.v. Pri odraslih uporabi 1M (8,4%) raztopino, pri otrokih pa 0,5M (4,2%) raztopino.
Nadaljevanje zdravljenja z etanolom (peroralno ali parenteralno).
OPOMBE
Aktivno oglje ni učinkovito.
Prevoz v bolnišnico
9.26. Zastrupitev z nevroleptiki
KLINIČNA SLIKA
Ob predoziranjih nevroleptiki prizadanejo predvsem osrednje živčevje in obtočila: motnje zavesti, mioza, ortostatska hipotenzija, tahikardija, depresija dihanja, suha in vroča koža, suha usta, zastoj urina in zaprtje, ekstrapiramidna simptomatika, v hujših primerih krči, koma, motnje srčnega ritma, maligni nevroleptični sindrom in zastoj dihanja. V EKG neredko registriramo podaljšan interval QT.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev s tricikličnimi antidepresivi in drugimi zdravili.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Izperi želodec ter daj aktivno oglje in salinično odvajalo.
Pri ekstrapiramidni distoniji daš biperiden (akineton) 2,5 - 5 mg i. m.
Maligni nevroleptični sindrom zdraviš s fizikalnim ohlajevanjem, intenzivno hidracijo, dantrolenom.
OPOMBE
Prevoz s spremstvom zdravnika v bolnišnico
9.27. Zastrupitev z ogljikovim dioksidom (CO2)
KLINIČNA SLIKA
Glavobol, omotica, dušenje, tahipnoe, tahikardija, smrt zaradi zadušitve.
UKREPI ZDRAVNIKA
Reševanje iz kontaminiranega okolja - misli na lastno varnost!
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Nemudoma začni dovajati 100% kisik po ohio maski - na terenu, med prevozom in v bolnišnici.
OPOMBE
Potreben je prevoz v bolnišnico.
9.28. Zastrupitev z ogljikovim monoksidom (CO)
Ogljikov monoksid (CO) je plin brez barve, vonja in okusa. Nastaja pri nepopolnem zgorevanju snovi, ki vsebujejo ogljik.
KLINIČNA SLIKA
Klinična slika je odvisna od koncentracije CO v vdihanem zraku, telesne dejavnosti v času izpostave in od koncentracije hemoglobina, zato ni neposredno sorazmerna s krvno koncentracijo karboksihemoglobina (HbCO), ki jo je moč meriti.
Blaga zastrupitev: glavobol, nemoč, oslabelost, zaspanost.
Hujša zastrupitev: motnje vida, koncentracije in spomina, bruhanje, parestezije, motnje zavesti, motnje srčnega ritma, ishemija miokarda, miokardni infarkt.
Huda zastrupitev: koma, krči, možganski edem, zastoj srca in dihanja.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Reševanje iz kontaminiranega okolja - misli na lastno varnost!
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Nemudoma začni dovajati 100% kisik po ohio maski - na terenu, med prevozom in v bolnišnici.
Bolnik mora mirovati.
OPOMBE
V primeru dodatne inhalacije dimnih ali požarnih plinov je lahko potrebna zgodnja intubacija zaradi zaščite dihalne poti.
Pri inhalaciji dima predvidevaj možnost kombinirane zastrupitve s cianidi ali dražečimi plini,
Pri eksplozijah pa možnost methemoglobinemije.
9.29. Zastrupitev z opioidi
KLINIČNA SLIKA
Depresija zavesti in dihanja, hipotenzija, mioza, ohlapnost mišičja.
Vzrok smrti sta praviloma apnoja ali aspiracija kisle želodčne vsebine.
Mogoči so nekardiogeni pljučni edem, paralitični ileus, retenca urina.
Lahko so prisotni sledovi intravenskega vbrizgavanja.
DIFERENCIALNA SLIKA
Zastrupitev z barabiturati, sedativi, kombinirane zastrupitve, poškodbe glave, intrakranialne krvavitve.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Specifični antidot je nalokson, ki je čisti anatgonist opioidnih receptorjev v osrednjem živčevju, zato lahko brez tveganja uporabi velike odmerke.
Odmerek pri odraslem naj bo 0,4 - 2 mg i.v. v bolusu, enake odmerke po potrebi ponavljaj na 2 - 3 minute do skupno 10 - 20 mg.
Pri otroku naj bo prvi odmerek 0,01 mg/kg i.v., po potrebi nato na 2 - 3 minute ponavljaj odmerke po 0,1 mg/kg. Nalokson lahko damo tudi endotrahealno.
OPOMBE
Zdravljenje morebitnega nekardiogenega pljučnega edema je navkljub različni patogenezi enako kot pri kardiogenem.
Trajanje učinka naloksona je 1 - 3 ure, kar je krajše od trajanja učinka mnogih opioidov.
Zaradi nevarnosti ponovne depresije zavesti in dihanja je bolnika potrebno nadzorovati vsaj 3 - 4 ure po zadnjem odmerku naloksona.
Prevoz v bolnišnico.
9.30. Zastrupitev z organofosfornimi insekticidi
KLINIČNA SLIKA
Muskarinski znaki: bronhialna sekrecija, bronhospazem, slabost, bruhanje, driska, slinjenje, znojenje, mioza, bradikardija, trebušne kolike.
Nikotonski znaki: fascikulacije, mioklonus, tremor, epileptoidni napadi, celo paraliza dihalnih mišic.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev s karbamati.
Opozorilo!
Preparati, ki dobro prehajajo v osrednje živčevje, s spodbujanjem receptorjev povzročajo vznemirjenost, konvulzije, motnje zavesti do kome, zastoj dihanja in srca.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Reševanje iz kontaminiranega območja.
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Specifično zdravljenje:
atropin čimprej 2 - 4 mg i.v., nato po potrebi ponavljaj odmerke po 1 mg ali več na 5 minut. Atropin deluje le na muskarinsko simptomatiko. Zanesljiva orientacija o zadostni atropiniziranosti je le zmanjšanje bronhialne sekrecije.
Za reaktivacijo enacima acetilholinesteraze damo čimprej oksimski preparat (pralidoksim 1 - 2 mg i. v. bolus ali obidoksim 200 mg i. v.).
Dekontaminacija kože in sluznic.
Pri zaužitju izperi želodec ter daj aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
V težjih primerih prevoz s spremstvom zdravnika v bolnišnico.
9.31. Zastrupitev s petrolejskimi derivati
Petrolejski derivati vstopijo v telo skozi prebavila ali dihala. Toksičnost je odvisna predvsem od hlapnosti, saj se iz prebavil načelno slabo in počasi resorbirajo. Nevarni so predvsem zelo hlapni derivati (bencin, kerozin, beli špirit, petrolejski etri), bistveno manj pa nehlapni derivati (plinsko olje, dizelsko gorivo, olja za mazanje, mineralna olja, parafinsko olje, asfalt).Pri rokovanju s petrolejskimi derivati grozi tudi nevarnost požara in eksplozije.
KLINIČNA SLIKA
Poleg lokalega draženja sluznic delujejo v primeru večjih zaužitij ali dolgotrajnejšega vdihavanja predvsem na osrednje živčevje. Povzročajo nezavest z ohlapnostjo mišičja in arefleksijo ter motnje srčnega ritma, redkeje krče. Običajno zaznamo značilen zadah iz ust. V primeru aspiracije je bolnik dispnoičen, kašlja, duši se, v nekaj urah se razvije kemični pnevmonitis.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitev z aromatskimi ogljikovodiki, halogeniranimi ogljikovodiki, pesticidi, ki vsebujejo organska topila.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje. Krče zdraviš z diazepamom ali midazolamom.
Preprečiti moraš aspiracijo zaužitega petrolejskega derivata.
Praviloma ne izpiraj želodca in ne dajaj aktivnega oglja ali odvajala.
Sluznice temeljito izperi z milnico.
OPOMBE
Dajanje mleka je kontraidicirano.
Izogibamo se uporabi simpatikomimetikov, ki lahko sprožijo motnje srčnega ritma zaradi senzibilizacije miokarda za endogene kateholamine.
Bolnika s spremstvom zdravnika prepeljemo v bolnišnico.
9.32. Zastrupitev s salicilati
KLINIČNA SLIKA
Akutna zastrupitev
Začetna stimulacija osrednjega živčevja povzroči bruhanje, pospešeno dihanje z respiracijsko alkalozo, nemir, tremor, znojenje, zvonenje v ušesih in krče. Bruhanje in hiperventilacija povzročita izsušitev. V hujših primerih sledijo depresija centra za dihanje s pojavom presnovne acidoze, depresija celotnega osrednjega živčevja z motnjami zavesti do kome, generalizirani krči, hipertermija in pljučni edem.
Kronična zastrupitev
Klinična slika je neznačilna (zmedenost, dehidracija, presnovna alkaloza), zato lahko ostane neprepoznana. Pojavnost pljučnega in možganskega edema ter smrtnost so večji kot pri akutnem zaužitju.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Nujno nadomeščaj tekočine z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.
Izperi želodec, dodaj aktivno oglje in salinično odvajalo.
OPOMBE
Bolnika s spremstvom zdravnika prepeljemo v bolnišnico.
9.33. Zastrupitev z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta
KLINIČNA SLIKA
Značilni sta hipotenzija in bradikardija. Lahko pride do motenj atrioventrikularnega ali intraventrikularnega prevajanja, kardiogenega šoka, električne aktivnosti brez pulzov ali asistolije. V EKG praviloma najdemo podaljšan PQ interval, QRS interval pa je podaljšan le ob hudih zastrupitvah.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve z zaviralci kalcijevih kanalčkov, glikozidi digitalisa, antihipertenzivi, simpatikolitiki, tricikličnimi antidepresivi.
Opozorilo!
Pri preparatih, topnih v maščobah, se kaže tudi toksični vpliv na osrednje živčevje (motnje zavesti, krči, zastoj dihanja).
Bronhospazem je najbolj izražen pri bolnikih z bronhialno astmo ali KOPB.
Pogosto se pojavita tudi hipoglikemija in hipokalemija.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Hipotenzijo skušaj zdraviti z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.
Bradikardijo zdraviš z atropinom, adrenalinom ali transtorakalno elektrostimulacijo.
Specifični antidot je glukagon v odmerku 10 mg i. v., kar pri zelo hudih zastrupitvah ponavljaj na 5 - 10 minut, pri blažjih pa začetnemu bolusu sledi infuzija 1 - 5 mg/h. Začetni odmerek glukagona pri otroku je 0,15 mg/kg i. v., čemur sledi infuzija 0,05 - 0,1 mg/kg/h.
OPOMBE
Razmerje med toksičnim in terapevtskim odmerkom je nizko.
Zastrupitev lahko pri nekaterih bolnikih povzročijo že terapevtski odmerki. Vsak odmerek, ki je 2 - 3x večji od terapevtskega, moramo smatrati za potencialno nevarnega.
Specifičnost preparatov za adrenergične beta-1 ali beta-2 receptorje se v primerih predoziranj izgubi.
Prevoz s spremstvom zdravnika v bolnišnico.
9.34. Zastrupitev z zaviralci kalcijevih kanalčkov
Predoziranje z zaviralci kalcijevih kanalčkov povzroči periferno in koronarno vazodilatacijo, zmanjšanje kontraktilnosti miokarda ter zaviranje proženja v sinusnem vozlu in prevajanja v atrioventrikularnem (A-V) vozlu.
KLINIČNA SLIKA
Pri bolniku ugotavljamo hipotenzijo in bradikardijo, refleksno tahikardijo ob hipotenziji ugotavljamo le pri blagih zastrupitvah, ko nista prizadeta prevodni sistem in kontraktilnost miokarda. Bradikardija je lahko sinusna, lahko gre za različne stopnje atrioventrikularne blokade (A-V blok II. ali III. stopnje) ali za sinusni arest z nodalnim ubežnim ritmom. Prevajanje skozi prekate običajno ni moteno, zato je širina kompleksov QRS običajno normalna.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Zastrupitve z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, glikozidi digitalisa, antihipertenzivi, simpatikolitiki, tricikličnimi antidepresivi.
UKREPI ZDRAVNIKA
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Hipotenzijo skušaj zdraviti z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.
Izperi želodec ter dodaj aktivno oglje in salinično odvajalo.
UKREPI EKIPE
Kalcij hitro in učinkovito odpravi moteno kontraktilnost miokarda, običajno odpravi tudi motnjo prevajanja v A-V vozlu, žal pa ne vpliva na periferno vazodilatacijo in na zavrtost sinusnega vozla. Uporabi 10% kalcijev glukonat (0,2 - 0,3 ml/kg i. v. oziroma običajno 20 - 30 ml i. v.) ali 10% kalcijev klorid (0,1 - 0,2 ml/kg i. v. oziroma običajno 10-20 ml i. v.) v obliki kratkotrajne infuzije ali počasne injekcije. Odmerke lahko po potrebi ponavljaš do želenega učinka.
Trdovratno bradikardijo zdravi z atropinom, adrenalinom ali transtorakalno elektrostimulacijo.
Trdovratno hipotenzijo zdravi z glukagonom v odmerku 10 mg i. v., kar pri zelo hudih zastrupitvah ponavljaj na 5 - 10 minut, pri blažjih pa začetnemu bolusu sledi infuzija 1 - 5 mg/h. Začetni odmerek glukagona pri otroku je 0,15 mg/kg i. v., čemur sledi infuzija 0,05 - 0,1 mg/kg/h. Če glukagona nimaš na voljo ali če ni učinkovit, uporabi adrenalin v intravenski infuziji v začetnem odmerku 1ľg/min, kar nato po potrebi povečuj do 10 ľg/min.
OPOMBE
Razmerje med toksičnim in terapevtskim odmerkom je nizko.
Toksičnost je pogosto posledica interakcij z drugimi zdravili (hujša hipotenzija ob sočasni uporabi zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, nitratov, antiaritmikov).
Zastrupitev lahko pri nekaterih bolnikih povzročijo že terapevtski odmerki.
Vsak primer zastrupitve moramo smatrati za potencialno nevarnega.
V terapevtskih odmerkih delujeta verapamil in diltiazem na žile in na srce, nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin, nitrendipin in drugi pa le na žile. Ob predoziranjih se ta selektivnost učinkovanja izgubi.
Pri večjih zaužitjih in zlasti pri preparatih z upočasnjenim sproščanjem je potrebno ponavljati odmerke aktivnega oglja še 48 - 72 ur, v poštev pride tudi lavaža celotnega črevesa.
Bolnika čimprej prepeljemo v bolnišnico v spremstvu zdravnika. Potreben je skrben nadzor.
9.35. Zastrupitev z železom
KLINIČNA SLIKA
Bolečine v žlički, hemoragični in ulcerozni gastroenteritis, hematemeza, melena, perforacija črevesa, akutni abdomen, hipovolemija, šok, smrt.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
števila stanja in bolezni, ki povzročajo krvavitve v prebavila, akutni abdomen in hipovolemični šok.
UKREPI ZDRAVNIKA ALI EKIPE
Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij.
Nujno simptomatično zdravljenje.
Hipotenzijo skušaj zdraviti z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.
Zaužito železo skušaj odstraniti iz prebavil z izzivanjem bruhanja.
Izperi želodec (po možnosti z 2% raztopino natrijevega bikarbonata), aktivnega oglja pa ne daj, ker slabo veže železo.
OPOMBE
Bolj kot neposredna toksičnost železa bolnika ogrožata hipovolemija in šok.
Nujen prevoz v bolnišnico s spremstvom zdravnika. |
|
Seznam članov
Prijava
Skupine uporabnikov
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
