Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
 Objavljeno: 10 Dec 2009 19:57 Naslov sporočila: 6. Nevrologija |
|
|
 |
|
6.1. Nezavesten bolnik
KLINIČNA SLIKA
Zavest vključuje pojma budnosti in zavedanja (zavedati se sebe in okolice). Budnost je funkcija ascendentnega aktivacijskega sistema v možganskem deblu, zavedanje je funkcija možganske skorje. Nezavest povzroči že majhna lezija v možganskem deblu in/ali velika lezija v hemisferah velikih možganov. Pri nezavestnem bolniku se srečujemo s problemom lokalizacije lezije in ugotavljanjem vzrokov nezavesti. Med mnogimi vzroki nezavesti je le malo primarno nevroloških in ne obstaja specifična nevrološka terapija izgube zavesti.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Ob splošnem pregledu in s pomočjo heteroanamneze skušamo izključiti ostale vzroke nezavesti: zastrupitev z zdravili, alkoholom, drogami, hipoglikemijo, hiperglikemijo, respiracijsko insuficienco, renalno in hepatično komo, hipertenzivno encefalopatijo, hipotermijo, hiponatremijo.
Nevrološki vzroki nezavesti:
* Poškodbe glave (komocija, kontuzija, laceracija, travmatski hematomi).
* Cerebrovaskularne bolezni:
o Intracerebralna krvavitev (hipertenzivna, ruptura anevrizme, AV malformacije).
o Subarahnoidalna krvavitev (ruptura anevrizme, AV malformacije, posledica poškodbe).
o Možganski inzult (tromboze, embolije).
o Infekcije (meningitis, encefalitis).
* Tumorji:
o Primarni.
o Metastaze.
o Epilepsija (epileptični status).
UKREPI
Splošnemu pregledu življenjskih funkcij sledi orientacijski nevrološki pregled:
* Oceni globino izgube zavesti (koma, sopor, somnolenca).
* Opazuj dihanje.
* Opazuj položaj nezavestnega (ekstenzijski krči, zgornji udi v fleksiji, spodnji v ekstenziji, i.td.).
* Oceni pozicijo glave in zrkel (pri lezijah hemisfere pogled v smeri okvare, pri lezijah v ponsu pogled v nasprotni smeri).
* Oceni velikosti zenic, oblike, reakcije zenic na svetlobo (majhne zenice, ki reagirajo na osvetlitev, pripadajo metaboličnim motnjam, zastrupitvam n. pr. morfij, organofosfati).
* Opazuj motorični odgovor (spontan, tonus, refleksi, hemipareza, krči).
* Izvedi položaj za nezavestnega oziroma vzdržuj odprte dihalne poti s tehničnimi pripomočki.
* Nadzoruj življenjske funkcije in ob zastoju kardiopulmonalno oživljaj.
TERAPIJA
Nastavi venski kanal, bolni prejme 500 ml fiziološke raztopine (30 gtt/min.)
OPOMBE
Nujen prevoz v bolnišnico z nadaljevanjem oživljanja oziroma nadzora življenjskih funkcij
6.2. Možganska kap
KLINIČNA SLIKA
Tranzitorna ishemična ataka (TIA).
Nevrološki izpadi se popravijo najkasneje v 24 urah, ni posledic. Žariščni izpadi so odvisni od mesta prizadete arterije (embolija). Nujna je nadaljnja diagnostika!
Diferencialna diagnoza TIA: epilepsija, migrena, hipoglikemija, sinkopa, hipertenzivna encefalopatija, amaurosis fugax.
Možganska kap:
Različne stopnje motnje zavesti in nenaden nastanek različnih nevroloških izpadov: hemipareza, afazija, apraksija, motnje vida.
Vzrok:
* tromboza žilja (starejši bolniki, hipertoniki),
* embolija (obolenja srca, atrijska fibrilacija),
* krvavitev: subarahnoidalna (SAH): ruptura anevrizme (hud nenaden glavobol, slabost, otrpel tilnik).
* Intracerebralni hematom (HIC): glavobol, motnje zavesti, hemipareza.
UKREPI IN TERAPIJA
* Nadzoruj življenjske funkcije, stanje zavesti.
* Oksigenacija: dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Nemirnemu bolniku, ki je pri zavesti, daj pomirjevalo diazepam 10 mg (apaurin 1 amp. i. v. počasi).
* Sicer ob visokem pritisku daj Ca antagonist (cordipin 10 - 20 mg sublingualno, pri nezavestnem bolniku pa n. pr. enalapril (enap 1 amp. i. v.).
OPOMBE
* Prevoz v bolnišnico ob nadzoru življenjskih funkcij.
* Pri hipertoniku ne znižuj pritiska pod 200/100 mmHg!
* Prevoz v bolnišnico pri ICV naj bo čim hitrejši, ker so študije pokazale, da je prognoza bistveno boljša, če je bolnikovo stanje v prvih urah stabilizirano.
* V prvih treh urah je možna tromboliza strdk
6.3. Epileptični napad
KLINIČNA SLIKA
Epilepsijo povzročijo prehodne motnje v delovanju možganov zaradi motenega praznjenja nevronov. Kaže se od kratkotrajnih motenj zavesti do krčev okončin, inkontinence in zamračenosti po napadu.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Sinkopa (pri starejših so velikokrat vzrok sinkope motnje ritma zaradi degeneracije prevodnega sistema). Hipoglikemija. Psihogeni, histerični napadi, hiperventilacija. Narkolepsija (˛sleep attackČ). Katapleksija (zavest je ohranjena, izguba refleksov).
Febrilne konvulzije.
Pojavijo se pri otrocih med 6 mesecem in 5 letom starosti ob temperaturi nad 38 stopinj C. Z rastjo minejo, redko preidejo v epilepsijo.
UKREPI
* Bolnika ob napadu položi na varno mesto v bočni položaj, da ne pride do dodatnih poškodb.
* V usta ne smeš dajati ničesar.
* Izključi morebitne druge vzroke konvulzij: preveri meningealne znake, temperaturo, krvni sladkor, pulz.
* Izvedi heteroanamnezo o zaužitih škodljivih snoveh, koristen je očividec, ki opiše stanje.
TERAPIJA
* Diazepam (stesolid) rektalno, 5 mg rektiole pri otrocih do 3 let, dozo pp ponovi ob kontroli dihanja. Pri starejših otrocih in odraslih začni z 10 mg rektiolo.
* Ob več zapovrstnih krčih - epileptičnem statusu, je nujno zdravljenje: antikonvulziv diazepam 10 - 20 mg (apaurin 1 - 2 ampule i. v. ali i. m., ponavljaj na nekaj minut do največ 100 mg. Pri otrocih do 3 let daj diazepam 5 mg, lahko rektalno (stesolid), pri starejših 10 mg rektalno.
OPOMBE
* Napad preneha sam od sebe, kar pa seveda za status ne velja!
* Pri epileptičnem statusu nujen prevoz na nevrološki oddelek in nadaljevanje začete terapije med prevozom ob kontroli dihanja.
* Bodi pozoren na proste dihalne poti in oksigenacijo ob ponavljajočih dozah apaurina!
* Enkraten napad še ne zahteva profilaktične terapije, pač pa nadaljnjo diagnostiko pri nevrologu.
6.4. Glavobol
KLINIČNA SLIKA
Glavobol je najpogostejša oblika bolečine, ki jo ljudje zaznavamo. Bolečina izvira iz možganskih ovojnic in krvnih žil, možgani so neobčutljivi na bolečino. Na percepcijo bolečine pa vplivjo še številni drugi dejavniki. V dežurstvu se zdravnik najpogosteje sreča z migrenskim glavobolom. To so epizode pulzirajočega glavobola, praviloma v eni polovici glave, v kombinaciji z bruhanjem, slabostjo, krči v trebuhu, drisko, senzorično razdražljivostjo (fotofobija, fonofobija), lahko tudi z bledico, znojenjem, izgubo vida, poliurijo. Pogosto se pojavijo nevrološki izpadi že pred glavobolom - aura: migetanje pred očmi, zoženo vidno polje, parestezije/hemipareze, na drugi strani, kot se kasneje pojavi glavobol. Pridruženi nevrološki znaki ob migreni so običajno na isti strani kot glavobol.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Epilepsija, temporalni arteritis, hipoglikemija, hipertenzivna encefalopatija, ICV.
UKREPI IN TERAPIJA
Za olajšanje migrenskega glavobola naj bolnik prejme:
* Acetilsalicilna kislina (500 - 1000 mg aspirina raztopiti v tekočini).
* Antiemetik pp: (tietilperazin - torecan 1 amp. sc., i. v. ali i.m. ali domperidon tametil 1 amp. i. v. ali i.m.)
* Sumatripan 100 mg (imigran 1 tableta) ali imigran 1 amp. sc, največ 2 amp. v 24 urah.
* Zdravilo obstaja tudi v obliki avtoinjektorja za samoaplikacijo.
OPOMBE
* Počitek!
* Pri občutljivih osebah tietilperazin (torecan) lahko povzroči ekstrapiramidne znake, ki izzvenijo spontano ali po aplikaciji antiparkinsonika biperidena (akinetona).
6.5. Sindrom Cauda Equina
Sindrom kavde ekvine pomeni skupino simptomov in znakov, ki nastanejo s stiskanjem dveh ali več živčnih korenin v lumbalnem delu hrbtenjačnega kanala zaradi protruzije diskusa, tumorjev, kostnih odlomkov, cist.
KLINIČNA SLIKA
Hitro napredujoča bolečina v križu z izžarevanjem v eno ali obe nogi, oslabelost mišičja in miotatičnih refleksov (patelarni, Ahilov), motnje občutkov po udih in perinealno v obliki jahalnih hlač ter sfinkterske motnje (paraplegija, zastoj seča).
UKREPI
* Opravi natančen ortopedski pregled.
* Nujno preglej senzibilnost perineuma in notranje strani stegen ter moč zadnjične zapiralke in bulbokavernozni refleks.
* Palpiraj spodnji del abdomna (zastoj urina). Ob zastoju vstavi urinski kateter.
* Uvedi protibolečinsko terapijo.
TERAPIJA
* Analgetik n. pr. tramadol (tramal, tadol 100 mg i. v. ali i.m.)
OPOMBE
* Takojšnji pregled pri ortopedu ali nevrokirurgu oziroma sprejem zaradi diagnostike (urgentna mielografija, RT) in zdravljenja. Za zmanjšanje stalnega uhajanja urina je potrebna zgodnja diagnostika in operativna terapija.
* Sindrom kavde ekvine je edina, absolutno nujna indikacija za kirurško zdravljenje herniacije medvretenčne ploščice.
6.6. Miastenična kriza
KLINIČNA SLIKA
Za myasthenio gravis je značilna patološka utrudljivost posameznih mišičnih skupin (očesne mišice, mišičje žrela, mimična muskulatura) z vmesnimi remisijami, izjemoma je potek utrudljivosti hiter in progredienten. Značilne so variacije tekom dneva (po nočnem počitku je utrudljivost manjša kot zvečer). Mišični refleksi so normalno izzivni. Redko pride v poteku bolezni do miastenične krize, ki se kaže s poslabšanjem simptomov miastenije, s težavami pri dihanju, ki zahtevajo hospitalizacijo in umetno ventilacijo. Krizo lahko sproži stres, infekti, fizična aktivnost, zdravila
UKREPI IN TERAPIJA
* Začetna terapija je 0,3 mg/kg TT/d prostigmina (2 mg) in 1 mg/kg TT mestinona. Učinek zdravila izzveni v 2 - 3 urah, zato je treba dozo ponavljati. Lahko se pojavi toleranca na zdravilo ali predoziranje. Priporočena začetna parentalna doza je 1 amp. - 2 amp. (0,5 mg Neostigmina i. m. ali počasi i. v.). Neostigmin hitro deluje, a ima kratkotrajen učinek.
* Posvet z nevrologom glede terapije!
OPOMBE
* Bolniki z respiratornimi težavami že na terenu potrebujejo podporo dihanju, dovajaj kisik, endotrahealno intubacijo, potrebna hospitalizacija.
* Bolnik z miastenijo, ki je v dihalni stiski, ni vidno dispnoičen (kot n. pr. astmatik), ker nima mišične moči.
* Antiholinesteraze: neostigmin (prostigmin) in pyridostigmin (mestinon) izboljšajo mišično dejavnost, občasno pa se zgodi, da ni odgovora na zdravilo, ali pride celo do poslabšanja (holinergična kriza). Zato je težko določiti ustrezno dozo zdravila.
* Holinergična kriza povzroča utrujenost, težave z dihanjem, močno slinjenje, krče in fascikulacije mišic. Je posledica predoziranja inhibitorjev acetilholiesteraze. |
|
Seznam članov
Prijava
Skupine uporabnikov
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
